張丹 譚麗 趙冬梅

體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術是目前治療不孕不育的重要手段，通過該技術能讓許多的不孕夫婦成功受孕，但胚胎種植率低、妊娠后流產率高一直困擾著臨床工作者。不斷深入研究體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中發(fā)生早期流產和晚期流產的原因，對其采取針對性的預防和干預有重要的臨床價值。有研究文獻報道IVF-ET的流產率為10%~20%，有些報道高達25%~60%[1-2]。因此本研究旨在對IVF-ET助孕妊娠后流產原因進行分析，為提高助孕成功率，有效降低流產率提供重要的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月在本院行IVF-ET助孕后成功妊娠的患者為研究對象。納入標準：（1）臨床妊娠患者；（2）排除因胎兒畸形引產的患者；（3）排除宮外孕的患者。其中流產患者96例，包括早期流產患者86例，為A組；晚期流產患者10例，為B組；持續(xù)妊娠28周以上及分娩患者389例，為C組。臨床妊娠的診斷標準為移植30 d后行B超檢查，宮腔內可見妊娠囊回聲。

1.2 方法 所有患者進入IVF-ET治療周期時，依據(jù)自身情況應用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）長方案或短方案降調節(jié)，于月經第3天應用促性腺激素（Gn）促排卵。使用陰道B超對患者進行卵泡監(jiān)測，當≥2個主導卵泡直徑達18 mm以上時，注射hCG 10 000 IU或艾澤250 μg，于注射后36~38 h行取卵術，48~72 h后行胚胎移植術。受精率=總受精卵數(shù)/（IVF獲卵數(shù)+ICSI中MⅡ卵數(shù)）、卵裂率=總卵裂胚胎數(shù)/總受精卵數(shù)、優(yōu)質胚胎率=總優(yōu)質胚胎數(shù)/總卵裂胚胎數(shù)。依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的人類輔助生殖技術規(guī)范要求選擇受精方式，當患者年齡<35歲并且是第1次行IVFET治療，ET 2個胚胎；≥35歲或2次以上IVF-ET治療，則ET 3個胚胎。于ET后第14天抽血對β-hCG進行測定。ET后30 d B超檢查確診是否為臨床妊娠，3胎妊娠必須進行減胎，雙胎妊娠則依據(jù)患者病情選擇性行減胎術。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基本情況比較 三組患者年齡、不孕年限、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日內膜厚度比較，A、B組患者年齡、移植胚胎數(shù)均高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、B組患者獲卵數(shù)、移植日內膜厚度明顯低于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者受精、胚胎情況及受精方式比較 三組的受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及受精方式比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 三組患者受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及受精方式比較 %

2.3 三組患者的既往自然流產病史、多胎妊娠情況比較 A、B組的既往自然流產病史率明顯高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組的既往自然流產病史率也明顯高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組的多胎發(fā)生率明顯高于其他兩組，三組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者的既往自然流產病史、多胎妊娠率比較 例（%）

3 討論

自然流產是指妊娠不足28周、胎兒體質量不足1000 g而終止生長發(fā)育或脫離母體者；妊娠12周前終止者稱為早期流產，妊娠12周至不足28周終止者稱為晚期流產[3]。在自然受孕的人群中，確診為臨床妊娠者大約有10%~15%會發(fā)生自然流產。而對于在IVF-ET助孕后獲得妊娠，發(fā)生自然流產的概率也是不同的。曾有文獻[4-5]報道IVF-ET助孕后早期自然流產率約為13.8%~18.6%。本研究結果顯示自然流產率為19.79%（96/485），其中早期自然流產率為17.73%（86/485），與文獻[5]報道基本一致。

不孕的女性接受輔助生殖技術治療，其最終的目的是成功妊娠并獲得健康的活嬰。目前許多研究發(fā)現(xiàn)流產率與女性患者的年齡密切相關，因而認為年齡可能是影響妊娠結局的重要因素之一。隨著女性年齡增加，其卵巢中儲備的卵母細胞數(shù)目不斷減少，卵巢儲備功能的下降會導致即使患者在促排卵過程中應用了較大劑量的Gn，但仍不能夠得到滿意數(shù)量的卵泡，從而無法獲得較多的卵子，因而就難以產生足夠數(shù)量的優(yōu)質胚胎供患者移植和冷凍利用，因此接受體外受精胚胎移植助孕的患者，需根據(jù)不同的患者的年齡、儲備、內分泌等情況制定個性化的促排方案[6]。另外，隨著年齡增加，卵母細胞胞質內的過氧化反應增強，導致氧自由基增加，可損傷到細胞核DNA和線粒體DNA，致使能量供應物質（ATP）減少，減數(shù)分裂受到不同程度的負面影響。卵子染色體異常，使胚胎非整倍體危險性增加，就會導致臨床妊娠率下降，自然流產率升高等不良妊娠結局的發(fā)生。而且隨著年齡的增加，內膜接受性下降，這些對IVF-ET結局均產生負面影響[7]。有研究表明，20~29歲的婦女ART流產率為10.1%，40歲以后增加3倍[8]。有研究表明，既往有流產史者可增加下次妊娠流產率，且隨著流產次數(shù)的增多而增加下次流產率[9-10]。對于有既往流產史的患者，自身可能存在易于導致流產的因素，因而增加了IVF-ET助孕后流產的風險。本研究顯示，A組和B組患者年齡均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于年齡的原因，A、B組患者獲卵數(shù)、移植日內膜厚度明顯低于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B組患者移植胚胎數(shù)均高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上說明隨婦女年齡增加，獲卵數(shù)減少，內膜容受能力下降，ART妊娠流產率增加，年齡是影響ART妊娠流產的重要因素之一。通過研究顯示，A組86例中有既往自然流產史者20例，B組10例中有既往自然流產史者6例，明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在IVF-ET助孕時，有既往流產史的患者會增加發(fā)生再次流產的機會。

由于超促排卵藥物的應用和2~3個胚胎移植入宮腔內，接受ART妊娠的患者多胎妊娠率較自然妊娠顯著提高。多胎妊娠的發(fā)生，直接造成母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率、流產率升高。胎兒數(shù)目越多，妊娠期越短，約50%的雙胎和幾乎全部的三胎妊娠均在37周前分娩，研究已經證實，隨著胎數(shù)的增加，流產率上升，雙胎的自然流產率是單胎的2~3倍，甚至更高[11]。目前已明確規(guī)定移植胚胎數(shù)目不超過3枚。單個胚胎的移植固然能確保多胎率的降低，但妊娠率也因此而降低。有研究顯示，移植2枚胚胎可獲得較高的妊娠率并可同時減低多胎的發(fā)生[12]。本研究顯示10例B組晚期流產的患者中有8例是多胎妊娠，多胎率明顯高于早期流產A組及C組，提示多胎妊娠與晚期流產有密切的聯(lián)系。這8例多胎患者中有2例為單角子宮妊娠，其中1例兩次助孕均雙胎，第一次孕中期流產，故本次妊娠后給予雙胎減胎術，得以足月分娩一孩。三胎妊娠后減為雙胎患者，有3例發(fā)生孕中期宮口開，導致流產。由此可見，子宮畸形、宮頸機能不全、減胎術后都會使多胎妊娠患者發(fā)生晚期流產的風險增加。本研究顯示多胎妊娠與晚期流產密切相關，選擇性單胚胎移植可能是減少ART多胎妊娠風險的一種有效策略，從而降低晚期流產的發(fā)生。

[1]王瑛娥，王敏，呂杰強.體外受精—胚胎移植后自然流產原因探討與預防措施[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30（2）：115-118.

[2]莊廣倫.必須重視輔助生殖技術可能風險的防治[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2011，30（4）：263-264.

[3]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：89-92.

[4] Veleva Z，Tiitinen A，Viska S，et al.High and low BMI in-crease the risk of miscarriage after IVF/ICSI and FET[J].HumReprod，2008，23（4）：878-884.

[5] Farr S L，Schieve L A，Jamieson D J.Pregnancy loss among pregnancies conceived through assisted reproductive technology，United States，1999-2002[J].Am J Epidemiol，2007，165（12）：1380-1388.

[6] Orvieto R，Nahum R，Zohav E，et al.GnRH-agonist ovulation trigger in patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF with ultrashort flare GnRH-agonist combined with multidose GnRH-antagonist protocol[J].Gynecol Endocrinol，2013，29（1）：51.

[7]李萍，丁露，沙艷偉，等.影響IVF-ET妊娠結局的相關因素分析[J].中國婦幼保健雜志，2013，28（14）：2246-2248.

[8]Lim C E，Ho K K，Cheng N C，et al.Combined oestrogen and progesterone for prevening miscarriage[J].Cochrane Datebase Syst Rev，2013，25（9）：1278-1279.

[9]曾瓊芳，段金良，蔣元華，等.IVF/ICSI妊娠后早期流產相關因素分析[J].中國性科學，2013，22（2）：37-39.

[10]祝麗瓊，陳慧，杜碧君，等.血栓前狀態(tài)標志物F1+2、TAT、AT-Ⅲ對早期復發(fā)性流產的預測價值[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2010，7（4）：476-481.

[11]林萍.多胎妊娠流產、早產高危因素及預防對策[J].航空航天醫(yī)學雜志，2012，23（5）：530-532.

[12]唐永梅，牟聯(lián)俊，徐麗湘，等.體外受精中移植胚胎數(shù)目與臨床妊娠結局的關系[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20（1）：96-97.