劉發(fā)全 宋剛

血液生化檢驗(yàn)是各級醫(yī)院開展最為廣泛，也是臨床最重要的檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。血液生化檢驗(yàn)結(jié)果的時效性和準(zhǔn)確性關(guān)系到臨床診療的科學(xué)性?？焖?、準(zhǔn)確地進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)可以為臨床醫(yī)師最大程度提供實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)和治療反饋，具有重要的臨床意義。ICU住院患者病情危重、血管條件差、往往需同時進(jìn)行多項(xiàng)血液生化檢驗(yàn)，對血液生化檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的需求較高。血液生化檢驗(yàn)質(zhì)量控制是保障診斷確切與治療安全的必要舉措，標(biāo)本的采集是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)[1]。本研究以300例ICU住院患者作為研究對象，分別從采血部位、采血時間、是否使用促凝管對檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，探討血液標(biāo)本采集對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響，以進(jìn)一步規(guī)范ICU住院患者血液生化檢驗(yàn)，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2015年1月本院ICU住院患者300例作為研究對象，其中男193例、女107例，年齡（37.8±7.2）歲，入院診斷依次為冠心病92例（30.67%）、慢性阻塞性肺疾病68例（22.67%）、2型糖尿病47例（15.66%）、慢性腎功能不全22例（7.33%）、其他71例（23.67%）。排除失血性休克、感染性休克等需大量補(bǔ)液進(jìn)行治療的患者。被檢者均自愿參與并配合此次研究。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究是前瞻、觀察性臨床研究，不進(jìn)行治療干預(yù)。300例入組患者根據(jù)采血部位、輸液后采血時間及是否采用促凝管分3次依次行血液生化檢驗(yàn)，分別統(tǒng)計(jì)分析3次生化檢驗(yàn)的結(jié)果。輸注液體為0.9%氯化鈉溶液，100 mL/h，鉀濃度為0.3%。采血部位分為輸液同側(cè)和輸液另側(cè)，輸液后采血時間分為輸液后半小時和輸液后2 h，按是否采用促凝管分為采用促凝管和采用EDTA-K2抗凝管。

1.2.2 血液標(biāo)本留取方法 第1次于開始補(bǔ)液半小時至1 h內(nèi)分別于輸液同側(cè)和輸液另側(cè)留取血液標(biāo)本2 mL，標(biāo)本收集采用促凝管；第2次分別于輸液后半小時和輸液后2 h在輸液另側(cè)留取血液標(biāo)本2 mL，標(biāo)本收集采用促凝管；第3次于輸液后半小時在輸液另側(cè)留取血液標(biāo)本4 mL，采用促凝管和EDTA-K2抗凝管分別收集2 mL。

1.2.3 檢測指標(biāo)及方法 采用氧化法檢測總膽紅素、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、鉀、鈉、鈣、總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白。每例患者于入院2 d內(nèi)清晨6點(diǎn)至10點(diǎn)空腹抽取血液標(biāo)本離心，取血清或血漿行生化分析（AU2700生化分析儀）。

1.2.4 質(zhì)量控制 所有血液標(biāo)本由高年資護(hù)理人員采用一次性靜脈采血針完成采血，并于采血完成半小時內(nèi)送檢驗(yàn)科行血液生化檢驗(yàn)。所有標(biāo)本經(jīng)離心后無明顯溶血及乳糜狀。進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)前采用朗道質(zhì)控物（批號：ZX21511N）進(jìn)行質(zhì)量控制[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采血部位對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響 輸液同側(cè)總膽紅素、總蛋白、尿素氮、肌酐、總膽固醇、甘油三酯均顯著低于輸液另側(cè)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩側(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鉀濃度、鈉濃度、鈣濃度、低密度脂蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 輸液后采血時間對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響 輸液后2 h鉀、鈉濃度均顯著高于輸液后半小時，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輸液后半小時和輸液后2 h總膽紅素、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、鈣濃度、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 采用EDTA-K2抗凝管對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響 采用EDTA-K2抗凝管的鈣濃度顯著低于采用促凝管的檢驗(yàn)結(jié)果，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用促凝管與采用EDTA-K2抗凝管總膽紅素、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、鉀濃度、鈉濃度、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表1 采血部位對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響（x-±s）

表2 輸液后采血時間對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響（x-±s）

表3 采用EDTA-K2抗凝管對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響（x-±s）

3 討論

血液生化檢驗(yàn)是臨床開展最普遍的檢驗(yàn)項(xiàng)目。血液生化檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與住院患者的生理因素、病理性因素、用藥因素、環(huán)境變化等有關(guān)，同時也受血液標(biāo)本采集方法的影響[2]。ICU患者內(nèi)環(huán)境波動大，血液生化檢驗(yàn)結(jié)果往往間接診斷或判斷病情，血液生化檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性關(guān)系重大。同時，ICU患者病情危重，血壓較正常偏低或外周血管條件較差，采血困難，往往采用擠壓取血的方法留取標(biāo)本，從而導(dǎo)致溶血發(fā)生；或因治療需要，ICU患者靜脈輸液時間較長，均能影響血液生化檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。目前認(rèn)為，血液生化檢驗(yàn)的全過程均會影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，包括采血、保存、預(yù)處理、送檢、檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)處理、形成報(bào)告等，其中采血是最重要的環(huán)節(jié)。采集方法會影響血液的生化檢驗(yàn)結(jié)果，主要是采血部位和采血時間[3-4]。血液生化檢驗(yàn)的經(jīng)典檢測樣本為血清，臨床上多采用促凝管留取。臨床生化檢驗(yàn)過程中，經(jīng)常遇到血液生化標(biāo)本太少或者存在輕度溶血的情況；ICU住院患者重新采血較為困難。本研究嘗試采用EDTA-K2抗凝管留取血液標(biāo)本，經(jīng)離心后取血漿替代血清標(biāo)本進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)。本研究設(shè)計(jì)不同采血部位、不同采血時間以及不同血液留取方法，并限定其他影響因素，以對比采集方法對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響。

本研究輸注液體為0.9%氯化鈉溶液，100 mL/h，鉀濃度為0.3%，保證外源性鉀離子和鈉離子攝入均一。本研究結(jié)果顯示，輸注同側(cè)總膽紅素、總蛋白、尿素氮、肌酐、總膽固醇、甘油三酯均顯著低于輸液另側(cè)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩側(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鉀濃度、鈉濃度、鈣濃度、低密度脂蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。采血部位影響生化檢驗(yàn)結(jié)果的原因主要為輸液后血液稀釋或病灶影響一定區(qū)域內(nèi)血液的成分[6-7]。因此，若無特殊，應(yīng)避免輸液過程中在輸液同側(cè)留取血液標(biāo)本。另外，本研究結(jié)果顯示，輸液后2 h鉀、鈉濃度均顯著高于輸液后半小時檢驗(yàn)結(jié)果，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），輸液后半小時和輸液后2 h總膽紅素、總蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐、鈣濃度、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示采血時間主要影響電解質(zhì)，尤其是輸注液體所含電解質(zhì)。

生化檢驗(yàn)可以采用血清、血漿或全血，三者之間有一定的差異：血清不含有纖維蛋白原和凝血因子，也不含有參與凝血過程的其他蛋白，卻較多地含有在血凝過程中血小板完成凝血后分解出的某些物質(zhì)；血漿含有纖維蛋白原與凝血因子；全血含有完整的細(xì)胞和細(xì)胞外成分。使用促凝管留取血清進(jìn)行臨床生化檢驗(yàn)是最常用的方法[8]。有研究證實(shí)，采用血漿作為檢驗(yàn)源，其檢驗(yàn)成效優(yōu)于全血，并具有易儲存、便于集中檢驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)[9]。EDTA-K2抗凝原理是EDTA-K2中的EDTA成分可與Ca2+形成配位化合物，而Ca2+是內(nèi)、外凝血途經(jīng)的必需因子，所以血液不能凝固，從而起到抗凝作用。關(guān)于EDTA-K2抗凝是否影響生化檢驗(yàn)結(jié)果，目前有爭議，可能與受檢者疾病分布、性別、年齡不同有關(guān)[10-16]。EDTA-K2抗凝對生化結(jié)果影響最大的是鈣離子和鉀離子。研究顯示，采用EDTA-K2抗凝可導(dǎo)致血漿鉀離子濃度大幅度增加[17]。本研究中，采用EDTA-K2抗凝管鈣濃度顯著低于采用促凝管檢驗(yàn)結(jié)果，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致，提示除鈣濃度外，EDTA-K2抗凝不影響其他臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果。結(jié)合本研究結(jié)果，除鈣濃度外，不需建立抗凝血漿結(jié)果參考值或進(jìn)行校正[15]。

鑒于血液生化檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性對ICU住院患者疾病診斷和病情評估的重要性，有必要重視血液標(biāo)本采集對生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響。如無特殊，應(yīng)于輸液另側(cè)采血；生化檢驗(yàn)標(biāo)本至少應(yīng)在輸液半小時后留?。谎荷瘷z驗(yàn)可常規(guī)采用EDTA-K2抗凝管留取標(biāo)本，采用EDTA-K2抗凝管檢測鈣離子濃度時應(yīng)考慮抗凝劑的影響。

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