鄭東翔 鐘 喨 黃智峰

廣東省中山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400

電針聯(lián)合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎20例臨床觀察

鄭東翔 鐘 喨 黃智峰

廣東省中山市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400

目的：觀察電針結(jié)合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎臨床療效。方法：將60例患者隨機(jī)分為三組，每組各20例。治療組采用電針結(jié)合逼尿肌注射肉毒素治療；對照組A單純采用逼尿肌注射肉毒素治療；對照組B單純采用電針治療，在治療前1天及治療后1、3、6、12個月記錄患者24h排尿次數(shù)，平均尿量，I-PSS評分。結(jié)果：治療組與對照組A及對照組B相比較，可以更明顯地改善患者臨床癥狀，而且持續(xù)時間更長，療效更穩(wěn)固，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：電針結(jié)合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎取得較好的臨床療效。

電針；氯胺酮相關(guān)性潰瘍性膀胱炎；肉毒素；逼尿肌

氯胺酮是苯環(huán)己哌啶的衍生物，臨床上主要用于小兒麻醉的誘導(dǎo)劑或與其他全身或局部麻醉復(fù)合使用。其作為毒品時俗稱K粉[1]，是一種新型毒品。使用K粉可導(dǎo)致神經(jīng)、精神系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)現(xiàn)其對泌尿系統(tǒng)也能產(chǎn)生一定程度的損害。2007年，SHAH AN I[1]等報道長期吸食氯胺酮類毒品可對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生一定損害，氯胺酮吸食者大約30%會出現(xiàn)不同程度的下尿路不適癥狀，稱之為氯胺酮相關(guān)的下尿路癥狀，并提出 “氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎”病名，而9例病例資料顯示，膀胱炎是長期濫用氯胺酮誘發(fā)的比較清楚的并發(fā)癥。臨床上對氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎的治療缺乏有效的治療手段，筆者采用電針結(jié)合逼尿肌注射肉毒素治療氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎的20例，收到較好的效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 病例選擇2010年3月至2013年12月在中山市中醫(yī)院泌尿外科確診的氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有長期濫用K粉病史，至少持續(xù)使用3個月以上出現(xiàn)癥狀；②有嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛和(或)血尿、排尿困難，可伴有憋尿時恥骨上膀胱區(qū)的疼痛感；③尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌檢測陰性；④抗生素治療無效；⑤排尿日記提示嚴(yán)重尿頻，夜尿增多，每次排尿量減少；⑥尿動力學(xué)檢測提示膀胱順應(yīng)性降低，逼尿肌反射亢進(jìn)，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：濫用氯胺酮出現(xiàn)明顯下尿路癥狀，但具備以下條件者，不納入研究范圍：①治療期間不能停止吸食“K”粉；②合并有泌尿系感染、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查有病理改變；④影像學(xué)檢查提示有雙側(cè)輸尿管及雙腎擴(kuò)張積水，血肌酐明顯升高，提示有急性或慢性腎功能不全者。

1.2 一般資料 入選患者共60例，依照簡單隨機(jī)設(shè)計原則分為治療組、對照組A、對照組B各20例。治療組男16例，女4例，平均年齡(24.0±6.3)歲，吸食K粉時間(15.4±7.5)月，出現(xiàn)下尿路癥狀(8.4±4.2)月，24小時排尿次數(shù)(33.7±10.5)次，平均尿量(45.5±14.6)ml，I-PSS評分(25.1±7.3)分；對照組A男18例，女2例,年齡(25.6±7.2)歲，吸食K粉時間(14.5±6.8)月，出現(xiàn)下尿路癥狀(9.2±5.2)月，24小時排尿次數(shù)(30.3±8.3)次，平均尿量(43.7±12.5)ml，I-PSS評分(24.8±8.0)分；對照組B男19例，女1例，年齡(23.7±5.6)歲，吸食K粉時間(14.1±5.4)月，出現(xiàn)下尿路癥狀(7.1±4.0)月，24小時排尿次數(shù)(37.2±11.3)次，平均尿量(40.5±9.6)ml，I-PSS評分(27.1±6.9)分。三組患者基本資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.3 治療方法 治療組將200 IU的肉毒素A(蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司，批號：20120912)稀釋于20ml生理鹽水，使用膀胱鏡注射針分40個點(diǎn)注射于膀胱壁，0.5ml/點(diǎn)。術(shù)后第二天拔尿管后開始電針治療。電針處方：腎俞穴、次髎穴、三陰交。2寸針直刺得氣后，留針30min。兩側(cè)穴交替使用，選用G6805 型電針治療儀，接通電針疏密波治療，強(qiáng)度以患者舒適為度，每日1次。停止使用所有影響膀胱功能藥物，治療周期1個月。

對照組A只采用膀胱逼尿肌注射肉毒素治療，方法同治療組。

對照組B只用電針治療，1次/d，電針穴位及方法同治療組，治療周期1個月。

三組患者在治療前1天及治療后1、3、6、12個月記錄患者24h排尿次數(shù)，平均尿量，I-PSS評分。

1.4 觀察指標(biāo) 每例患者記排尿日記，記錄24h排尿次數(shù)及每次排尿平均尿量，評估患者治療前后排尿癥狀的改善情況。

國際前列腺癥狀評分表(I-PSS評分)[3]: I-PSS問卷由7個排尿癥狀問題和1個排尿生活質(zhì)量問題組成，表中每個排尿問題分0～6個等級，7個排尿問題總評分范圍0～35分。0分為無下尿路癥狀，1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。其中1、2、4、7項(xiàng)為刺激癥狀評分;3、5、6項(xiàng)為梗阻癥狀評分；一個生活質(zhì)量指數(shù)評分表(quality of life，QoL)，按高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、很糟等程度分0-6分。

2 治療結(jié)果

三組患者均無失訪。對照組A有2例患者經(jīng)治療后再次吸食K粉致癥狀發(fā)作，于治療后2月及3月再次行逼尿肌肉毒素注射術(shù)重新入組。三組患者治療前后數(shù)據(jù)比較見表1-3。

表1 三組患者治療前后24小時排尿次數(shù)比較±s,次)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

表2 三組患者治療前后每次平均尿量比較±s,ml)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

表3 三組患者治療前后I-PSS評分比較±s,分)

注：與對照組A及對照組B對比，*P<0.05。

3 討論

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，有學(xué)者提出可能是氯胺酮及其代謝產(chǎn)物對尿路移行上皮損害后的自身免疫反應(yīng)所致[4]。本病臨床表現(xiàn)與間質(zhì)性膀胱炎相似，表現(xiàn)為尿頻、尿痛，膀胱充盈擴(kuò)張后出現(xiàn)膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤、組織纖維化、膀胱容量減少等。本研究60例均表現(xiàn)以上特點(diǎn)。如病情發(fā)展沒有得到控制，可能導(dǎo)致膀胱纖維化、容積繼續(xù)縮小，尿頻加重，出現(xiàn)急迫性尿失禁、最終導(dǎo)致腎積水及腎功能損害。對照組A中2例首次治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后由于復(fù)吸氯胺酮，短期內(nèi)癥狀再次復(fù)發(fā)，說明氯胺酮可以引起膀胱黏膜損害導(dǎo)致尿頻、尿急和膀胱攣縮等泌尿系癥狀。

目前，國內(nèi)外關(guān)于氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎臨床治療方法較少，基本上都是采用戒斷氯胺酮，使用抗生素、膽堿能受體阻滯劑或戊聚硫鈉和(或)透明質(zhì)酸鈉膀胱內(nèi)灌注治療，但療效不太滿意，部分患者病情持續(xù)加重者最后可導(dǎo)致上尿路積水，最終需行尿流改道等治療[5]。

氯胺酮相關(guān)潰瘍性膀胱炎屬中醫(yī)淋證范疇，根據(jù)病因病機(jī)，筆者采用針灸結(jié)合逼尿肌注射肉毒素治療。針灸影響膀胱逼尿肌的機(jī)制主要是調(diào)節(jié)膀胱的緊張度，使膀胱得以舒張[6]。針灸不僅能調(diào)節(jié)盆腔軀體神經(jīng)功能，還能調(diào)節(jié)中樞和自主神經(jīng)功能，解除盆底肌和尿道括約肌的痙攣，緩解排尿異常，還能調(diào)節(jié)陰陽平衡，提高機(jī)體的整體素質(zhì)[7]。腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，在腰部，第2腰椎棘突下，旁開1.5寸，作用為益腎助陽，強(qiáng)腰利水；次髎穴位于人體的骶部，作用為疏導(dǎo)水液，健脾除濕；三陰交穴，屬足三陰經(jīng)交會穴，深部伴有脛后神經(jīng)走行，作用是調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)的氣血。三穴均為調(diào)節(jié)膀胱功能的重要穴位。三穴配合，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)整臟腑機(jī)能，使機(jī)體恢復(fù)健康。針灸治療本病的作用機(jī)理可能與針灸對機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用，對膀胱逼尿肌調(diào)整作用有關(guān)。

針對患者出現(xiàn)膀胱攣縮、膀胱容積縮小、感覺敏感的特點(diǎn)，采用電針結(jié)合A型肉毒素膀胱逼尿肌內(nèi)注射的綜合治療，通過下調(diào)膀胱感覺神經(jīng)敏感性，緩解膀胱逼尿肌的無抑制收縮，保持膀胱擴(kuò)張后的容積不再縮小，取得較好效果。特別是在6個月以后，治療組與對照組A及對照組B對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但本研究收集病例數(shù)相對較少，其長期療效及作用機(jī)制，尚需進(jìn)一步研究。

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The Comebined Treatment with Electric Acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor for Ketamine-associated Ulcerative Cystitis

ZHENG Dong-xiang,ZHONG Liang,HUANG Zhi-feng

Department of Urology Surgery,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan,Zhong shan 528400，China

Ojective To evaluate the effects of the comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor for ketamine-associated ulcerative cystitis.Methods 60 cases of Ketamine-associated Ulcerative Cystitis patients were divided into three groups. Experimental group: The comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor. control group A: botulinum-A toxin injections into detrusor.control group B: treatment with electric acupuncture. 24h average frequency of urination the average amount of urine,the IPSS were recorded.Results Compared with control group A and control group B, experimental group were more effective and improved significantly (P<0.05). Conclusion The comebined treatment with electric acupuncture and botulinum-A toxin injections into detrusor could be the effective therapy in the treatment of ketamine-associated ulcerative cystitis.

electric acupuncture; ketamine-associated ulcerative cystitis; botulinum-A toxin

R694+.3

A

1007-8517(2015)08-0106-02

2015.01.21)