劉夕兵 王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226361

藥師參與左乳癌術(shù)后1例用藥方案分析

劉夕兵 王云霞

江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226361

目的:通過對藥師參與指導(dǎo)的左乳癌患者術(shù)后用藥的資料進(jìn)行分析，探究藥師參與臨床的重要性。方法:選取藥師參與我院婦科一區(qū)的1例左乳癌術(shù)后患者用藥方案進(jìn)行分析。結(jié)果:該患者化療兩個周期出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制與嘔吐，對癥處理后好轉(zhuǎn)，患者出院前查CT提示，胸骨體上部及左側(cè)第二前肋骨轉(zhuǎn)移較前稍有修復(fù)好轉(zhuǎn)，左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移較前稍有退縮好轉(zhuǎn)，兩肺轉(zhuǎn)移較前明顯縮小好轉(zhuǎn)，左側(cè)第八前肋成骨性轉(zhuǎn)移與前相似，心包少量積液。結(jié)論:在臨床治療中，藥師應(yīng)積極深入臨床，抓住用藥細(xì)節(jié)，給臨床醫(yī)師、護(hù)士及患者提供幫助，以提高用藥的合理性和療效。

左乳癌術(shù)后；用藥指導(dǎo)；方案分析

藥師在參與查房過程中可以根據(jù)藥品說明書、NCCN指南、最新循證醫(yī)學(xué)和藥學(xué)證據(jù)等，利用所掌握的藥學(xué)知識，結(jié)合患者病情，觀察藥物的治療效果，提出合理給藥方案。本文通過對1例藥師參與指導(dǎo)術(shù)后用藥的左乳癌患者資料進(jìn)行分析，探究藥師參與臨床的重要性。

1 病案舉例

顧某某，女，50歲，身高160cm，體重59.5kg。主訴：左乳癌術(shù)后化療后，胸骨區(qū)疼痛四月余?，F(xiàn)病史：患者05年12月無意中發(fā)現(xiàn)左乳房下象限腫塊，直徑約3cm×3cm×3cm大小，于2005年12月16日在全麻下進(jìn)行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理為左乳浸潤癌，術(shù)后未行進(jìn)一步檢查及治療。四月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨區(qū)疼痛不適，為持續(xù)性，癥狀進(jìn)行性加重。一月余前入我院查CT提示左乳癌術(shù)后胸骨體上部及左側(cè)第2前肋骨轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移，兩肺轉(zhuǎn)移，左鎖骨上、縱膈小淋巴結(jié)。查無化療禁忌，給予多西他賽120mg，d1+順鉑100mg(總量分3天給)化療1個周期。既往史：1月前確診為2型糖尿病，予胰島素皮下注射，并聯(lián)合二甲雙胍、吡格列酮口服降糖，控制尚可。否認(rèn)有“高血壓、冠心病”等其他家族遺傳病病史，無藥物及食物過敏史。檢查與診斷：體格檢查：T36.5℃，P35次/min，BP120/70mmHg。CT：左乳癌術(shù)后胸骨體上部及左側(cè)第2前肋骨轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移，兩肺轉(zhuǎn)移，左鎖骨上、縱膈小淋巴結(jié)。心電圖：心律失常，房顫。血糖：10.1mmol/L，偏高。血常規(guī)、肝腎功能正常。入院診斷：左乳癌術(shù)后多發(fā)轉(zhuǎn)移一程化療后，2型糖尿病，心律失常，房顫。用藥方案見表1。

表1 醫(yī)生確定的用藥方案

注：以上用藥省略溶媒

2 藥師對該用藥方案分析及建議

2.1 化療方案的選擇：對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的化療可以選擇以下幾種。①單藥化療，如蒽環(huán)類、紫杉醇、卡培他濱、長春瑞濱等)；②聯(lián)合化療，如CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)、CAF(環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶)等；③其他可選藥物：順鉑、卡鉑等。

2.2 藥師分析：患者心電圖提示房顫，蒽環(huán)類對心臟有毒副作用，故蒽環(huán)類藥物暫不予考慮?；颊哂刑悄虿?，大劑量激素可導(dǎo)致血糖明顯上升，紫杉醇化療需要大劑量激素預(yù)處理，目前亦不首選；紫杉類藥物引起血糖代謝異常，其中一個主要原因可能與使用地塞米松預(yù)防過敏有關(guān)[1]?；颊咭研卸辔魉惵?lián)合順鉑化療一周期，一般情況尚可；雖然地塞米松可以升高血糖，誘發(fā)酮癥，但在密切監(jiān)控下，即使是對于合并糖尿病的患者，使用地塞米松預(yù)防過敏的多西他賽化療，也是安全的[2]。胸腺肽藥品說明書規(guī)定：皮下或肌內(nèi)注射，一次10～30mg，一日1次或遵醫(yī)囑，溶于2ml滅菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液；靜脈滴注，一次20～80mg，溶于500ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵醫(yī)囑。本例患者用胸腺肽160mg溶于500ml生理鹽水中，為超劑量使用。

2.3 藥師建議：合并糖尿病者在化療期間，必須密切觀察血糖、尿糖、尿酮體的變化。由于多西他賽具有心血管毒性反應(yīng)，可能出現(xiàn)低血壓或高血壓、心動過速等癥狀，故在使用過程中注意心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘測量心跳和血壓。胸腺肽為超劑量使用建議醫(yī)生更改醫(yī)囑。

2.4 藥師用藥教育：順鉑、多西他賽均可能造成嚴(yán)重的骨髓抑制，多發(fā)生于用藥后7～9d。該患者后檢查血常規(guī)WBC為5.3×109/L、N75.3%，故給予升白治療(G-CSF、GM-CSF)。G-CSF說明書：應(yīng)在化療結(jié)束后24～48h開始使用，不宜在化療前或化療療程中使用。使用過程中應(yīng)定期每周監(jiān)測血象二次，特別是中性粒細(xì)胞數(shù)的變化情況。

3 結(jié)果

該患者化療兩個周期出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制與嘔吐，對癥處理后好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈呵安镃T提示，胸骨體上部及左側(cè)第二前肋骨轉(zhuǎn)移較前稍有修復(fù)好轉(zhuǎn)，左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移較前稍有退縮好轉(zhuǎn)，兩肺轉(zhuǎn)移較前明顯縮小好轉(zhuǎn)，左側(cè)第八前肋成骨性轉(zhuǎn)移與前相似，心包少量積液。

4 討論

通過本研究發(fā)現(xiàn)，藥師深入臨床，抓住用藥細(xì)節(jié)，以藥物治療為中心，分析用藥的原因、療效和存在的不足，對患者的病情與藥物治療內(nèi)涵更能深入的掌握。該患者是一名左乳癌術(shù)后合并糖尿病的患者，從其化療方案的選擇、慢性病的控制及用藥反應(yīng)的處理，到最終的出院用藥指導(dǎo)都需要藥師利用所學(xué)知識及臨床經(jīng)驗親身參與。

另外，藥師還能給臨床醫(yī)師、護(hù)士及患者提供幫助：藥師參與臨床會診，可對用藥方案進(jìn)行分析，對臨床不合理用藥的干預(yù)落到實處；藥師可通過宣傳小冊或宣講藥物動力學(xué)等知識，以幫助護(hù)士更好的掌握和理解藥物的使用；藥師可通過宣傳冊或宣講等形式給患者要進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括藥物的服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

當(dāng)然，醫(yī)師在臨床實踐中也常常感到臨床和藥學(xué)知識的缺乏，因此應(yīng)積極參與臨床，虛心學(xué)習(xí)，長期積累，提升自己，滿足臨床需要。

[1] 車波，李佰君.癌癥患者伴發(fā)糖尿病化療影響及風(fēng)險評估[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(33):137-138.

[2] 陳心華，劉健，洪熠，等.多西他賽用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化療的安全性觀察[J].中國癌癥雜志，2009，19(1):74-75.

R969.3

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2015.01.20)