馬航展

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科三區(qū)， 廣東 廣州 511400

保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定技術(shù)在腰椎手術(shù)30例中的應(yīng)用

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目的:探討保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定技術(shù)在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法:選取30例行腰椎后路手術(shù)需椎弓根固定患者作為研究對(duì)象，所有患者均在全麻下行腰椎減壓椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)，術(shù)中保留小關(guān)節(jié)囊。結(jié)果:所有患者均順利完成椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間植骨融合術(shù)，術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷；術(shù)后X線片示椎弓根螺釘位置滿意?；颊呔@隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月?；颊叩闹补蔷诤希窗l(fā)生感染及內(nèi)固定斷裂，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀?；颊咝g(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前比較均具有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定術(shù)可以安全準(zhǔn)確地完成椎弓根螺釘置入，且有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留脊柱的穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是進(jìn)行腰椎手術(shù)內(nèi)固定的有效方法。

腰椎；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊；椎弓根螺釘固定術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定同時(shí)具備固定和復(fù)位兩種作用，而且操作簡(jiǎn)單、安全性高，它在脊柱手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛[1]。但在傳統(tǒng)的后路椎弓根螺釘固定手術(shù)中，大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)脊柱小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的保留一直沒有充分重視，這容易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生骶棘肌纖維化，破壞脊柱穩(wěn)定性，影響手術(shù)效果。后路經(jīng)肌間隙入路雖然創(chuàng)傷較小，但對(duì)術(shù)者和手術(shù)器械的要求較高[2-3]，臨床未能廣泛應(yīng)用。筆者對(duì)30例需要進(jìn)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者，采用保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定技術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年5月我院收治的行腰椎后路手術(shù)需椎弓根固定患者30例作為研究對(duì)象，男19例，女11例。年齡27～75歲，平均年齡42歲。其中退行性腰椎滑脫12例，腰椎椎間盤突出并腰椎不穩(wěn)者10例，輕度椎管狹窄者8例。患者入院后均行X線、CT或MRI檢查確診，并了解神經(jīng)根及脊髓受壓情況。本組排除腰椎椎管重度狹窄、腰椎骨折及腰椎結(jié)核或腫瘤患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，采用全身麻醉，術(shù)前用C形臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記病變節(jié)段。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，待麻醉起效后，以所標(biāo)記的病變節(jié)段為中心，在患者后背正中作縱形切口。依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離附著在病變節(jié)段兩側(cè)棘突和椎弓板上的豎脊肌。將豎脊肌向兩側(cè)拉開，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊加以保護(hù)。從關(guān)節(jié)囊的外側(cè)向外牽開肌肉，以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊外緣垂線和其下緣平行線的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)。先從進(jìn)針點(diǎn)打入定位針，透視確認(rèn)定位針達(dá)到椎體中前部，與椎體上面平行，與矢狀面呈15°。拔出定位針，測(cè)深后置入長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘，安裝連接桿。再次以C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置滿意后，完成椎板切除擴(kuò)大減壓、摘除髓核及植骨融合等操作。徹底止血，清洗切口，放置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后要求患者絕對(duì)臥床休息，常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水藥物及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，24h后拔除引流管，術(shù)后3～5d在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，拆線后出院。

1.3 療效評(píng)定方法 分別于術(shù)前和術(shù)后采用VAS評(píng)分法[4]和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表[5]評(píng)定患者的疼痛情況和腰椎功能。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間植骨融合術(shù)，術(shù)中未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷；術(shù)后X線片示椎弓根螺釘位置滿意?；颊呔@隨訪，隨訪6～24個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月?；颊叩闹补蔷诤?，未發(fā)生感染及內(nèi)固定斷裂，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀?；颊咝g(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前比較均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS和ODI評(píng)分比較,分)

注：“-”表示未測(cè)；與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討論

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高，是腰椎手術(shù)中最常用的手術(shù)方法之一。為了更加準(zhǔn)確地在病變節(jié)段置入椎弓根螺釘，術(shù)中常需剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。而且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的作用一直被忽視，術(shù)中為了清楚顯露進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)者常隨手切掉小關(guān)節(jié)囊，使在該部位走行的血管神經(jīng)遭到破壞，同時(shí)也會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性[6]，增加鄰椎退變的危險(xiǎn)，影響手術(shù)效果。

為椎體后方肌肉提供血供的血管多經(jīng)橫突和關(guān)節(jié)突向內(nèi)走行，術(shù)中剝離這些結(jié)構(gòu)不僅會(huì)破壞椎體后方肌群的正常血供，還會(huì)造成大量出血，影響手術(shù)操作。走行于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍的不僅有供應(yīng)腰背部肌肉的血管，還有支配肌肉的神經(jīng)。神經(jīng)損傷會(huì)造成其支配的橫突棘肌、多裂肌、棘突間肌、回旋肌及橫突間肌等椎旁肌肉因失去神經(jīng)支配而萎縮[7]，部分患者還會(huì)因此在術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)腰背痛[8]。

為了解決傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘固定手術(shù)存在的不足，人們對(duì)其進(jìn)行了很多改良，Wiltse肌間隙入路[9]就是其中比較成功的一種，但由于其與傳統(tǒng)后路手術(shù)方式差異較大，且需要特制的手術(shù)器械，故限制了它的應(yīng)用。筆者采用的保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定則避免了此局限。同時(shí)由于手術(shù)中剝離范圍減少，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，保留小關(guān)節(jié)囊的改良椎弓根螺釘固定術(shù)可以安全準(zhǔn)確地完成椎弓根螺釘?shù)闹萌?，而且有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留脊柱的穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是進(jìn)行腰椎手術(shù)的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]盧文燦，仉建國(guó)，邱貴興.胸腰椎骨折的治療[J].中華骨科雜志，2007，27(3):221-225.

[2]何幫劍，季四青，呂一，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路短節(jié)段固定治療胸腰椎單節(jié)段骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25(2):63-64.

[3]韓付偉，杜文生.椎旁肌間隙入路與后正中入路治療胸腰段椎體骨折的療效比較[J].中醫(yī)正骨，2011，23(2):48-49.

[4]Kim HJ， Suh BG， Lee DB， et al. Gender difference of symptom severity in lumbar spinal stenosis: role of pain sensitivity[J].Pain Physician，2013，16(6): 715-723.

[5]Fairbank J，Couper J，Davies J，et al.The Oswestry low back pain questionnaire[J].Physiotherapy，1980，66(8):271-273.

[6]張勇，余磊，李義凱.腰椎小關(guān)節(jié)囊的解剖學(xué)研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22(7):600-601.

[7]Sihvonen T，Herno A，Paljarvi L，et al.Local denervation atrophy of paraspinal musclesin postoperative failed back syndrome[J].Spine，1993，18(5):575-581.

[8]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J].中華骨科雜志，2009，29(4):315-319.

[9]姚曉聰，崔永鋒，朱寶華，等.Wiltse肌間隙入路與常規(guī)入路治療胸腰椎骨折的臨床比較[J].中醫(yī)正骨，2013，25(11):17-19.

馬航展(1981-)，男，廣東汕尾，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

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1007-8517(2015)09-0110-02

2015.01.30)