全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎發(fā)病72 h內(nèi)改良的CTSI與BISAP評分及預后的相關性

全冠民 石偉 劉洋 袁濤

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)最常見急腹癥之一，發(fā)病急、病程長、并發(fā)癥多，總的病死率約5%[1]。2012年亞特蘭大修訂分類將AP分為輕度AP(MAP)、中度AP(MSAP)及重度AP(SAP)3類。由于它們的臨床表現(xiàn)、治療方法及預后差別很大，因此早期診斷及嚴重度評估極其重要，尤其是在發(fā)病72 h內(nèi)的評估有助于及早實施支持治療和密切的臨床監(jiān)測、防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善患者預后。目前有關AP病情的評分系統(tǒng)有多種，但均有時間窗大、全身情況評估不足等缺點[1-2]。改良的CT嚴重度指數(shù)(modified CT severity index, MCTSI)是在CTSI基礎上修訂的一種較新的評價AP的影像學方法，克服了CTSI忽略胰腺外并發(fā)癥的不足，能更全面地反映AP病理解剖特點。AP嚴重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)評分系統(tǒng)是一項較新的、簡便、精確地早期預測AP嚴重度及預后評分系統(tǒng)，AP患者的病死率隨BISAP評分增高而升高[3-4]。但有關入院72 h內(nèi)MCTSI與BISAP評分的相關性研究報道尚少。為此，本研究分析MCTSI與BISAP評分的相關性以及MCTSI與臨床預后的關系。

一、材料與方法

1．納入及排除標準：納入標準為(1)診斷符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組等制定的中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)標準[5]；(2)血淀粉酶≥ 210 U/L，脂肪酶≥180 U/L；(3)入院時間在發(fā)病24 h內(nèi)；(4)發(fā)病72 h內(nèi)行CT增強掃描及24 h內(nèi)各項實驗室資料完整者。排除標準為慢性胰腺炎急性發(fā)作。

2．CT增強掃描及MCTSI：采用GE Optima 64排CT機掃描?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位。掃描范圍包括整個胰腺，掃描參數(shù)：120 kV、250 mA、層厚5 mm。所有患者采用高壓注射器自前臂靜脈注射對比劑(350 mgI/ml碘比醇)60～80 ml，注射速率2.5～3.0 ml/s。注射后20～30、40～50、70～90 s分別行動脈期、實質(zhì)期、靜脈期掃描。由2名高年資影像學醫(yī)師采用雙盲法讀片，并依照MCTSI標準評分。MCTSI評分系統(tǒng)[6]包括3部分：(1)胰腺炎癥：正常 0分，胰腺及胰周炎癥 2分，≥1處積液或胰周脂肪壞死 4分；(2)胰腺壞死：無壞死為0分，壞死≤30%為2分，壞死>30%為4分；(3)胰腺外并發(fā)癥(胸腔積液、腹水、血管、胃腸道等)：2分。當兩位醫(yī)師評分不統(tǒng)一時，通過聯(lián)合讀片獲取一致意見。

3．BISAP評分[7]：包括5項指標：(1)血尿素氮(>250 mg/L評1分)；(2)意識障礙，采用格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表評分；(3)全身炎癥反應綜合征(SIRS)，具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或過度通氣，PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④WBC>12×109/L或<4×109/L或幼粒細胞>10%；(4)年齡；(5)胸腔積液。以上5項24 h內(nèi)出現(xiàn)1項計1分，BISAP總分為5項參數(shù)得分之和。

4．統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。MCTSI與BISAP評分相關性采用Spearman秩相關分析，預后評價采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．一般資料： 2012年1月至2015年2月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治了691例AP患者，符合納入標準者37例，其中男性31例，女性6例，年齡16～85歲，平均(44±16)歲。37例患者中MAP 8例，MSAP 23例，SAP 6例。

2．MCTSI與臨床BISAP評分的相關性：37例AP患者的MCTSI為(5.08±2.34)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的MCTSI分別為0～3、4～6、7～10分；BISAP評分為(1.59±1.19)分，其中MAP、MSAP、SAP患者的BISAP分別為(0.63±0.52)、(1.48±0.99)、(3.33±0.52)分。兩種評分呈正相關(r=0.648，P<0.01，圖1～3)。

圖1 增強CT示胰腺體尾部體積增大，周圍多發(fā)絮狀滲出及積液，胰腺體尾交界區(qū)斑片狀壞死(壞死<30%)，MCTSI為8分。患者BISAP評分為3分。

圖2 增強CT示胰腺正常形態(tài)消失，胰腺區(qū)呈囊狀低密度改變，周圍結構受壓移位，MCTSI為10分。患者BISAP評分為4分

圖3 增強CT示胰腺周圍絮狀滲出及積液，MCTSI評分6分。患者BISAP評分為2分

3．MCTSI評分與臨床預后指標的關系：8例MAP患者均采用非手術治療方式治愈 ；23例MSAP患者中18例采用非手術、4例采用手術方式治愈，1例病死；6例SAP患者中1例采用非手術、5例采用手術方式治愈。MCTSI評分與臨床預后呈正相關(χ2=15.09，P<0.05)。

討論 AP是臨床常見病，發(fā)病率逐漸上升，總病死率5%。約20%患者發(fā)展為重癥AP，其中1/3合并感染性壞死、多臟器衰竭而病死[1]，因此對AP危險分級的早期評價非常重要。

AP嚴重度臨床評分方法有多種，主要包括臨床評分系統(tǒng)(Ranson、APACHEⅡ評分系統(tǒng)等)、單個實驗室指標評估及影像學評分(主要是CTSI與MCTSI)3個方面，它們在評估AP病情方面各有特點。Ranson評分系統(tǒng)基于11個指標(5項為入院前指標，6項為發(fā)病48 h指標)，用于各種原因所致的胰腺炎評價，但其敏感性、特異性均不理想(靈敏性65%，特異性70%)，而且指標較多，操作復雜，某些指標受治療等因素影響較大，無法重復和動態(tài)評估，完整評估需長達48 h才能做出。APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括年齡、慢性健康評分、急性生理指數(shù)等指標，分值范圍0～71分，分數(shù)越高病情越重，是目前最常用AP評估體系，但敏感性65%～81%，特異性77%～91%，雖然較Ranson評分有所提高，但參數(shù)多，操作復雜，實用性較差[1-2]，多于監(jiān)護、科研使用。BISAP評分是Wu等[7]于2008年提出的新型評分標準，可在24 h內(nèi)評估AP嚴重程度。BISAP評分高，患者病死的風險增高[3-4]。Park等[8]回顧性分析303例AP患者資料，結果顯示BISAP預測AP的嚴重程度、器官功能衰竭、病死的價值與APACHEⅡ近似，優(yōu)于Ranson評分、CRP、紅細胞比容等評估價值。此外，BISAP各項指標在臨床上常用，易于獲取。這些評分系統(tǒng)偏重于病理生理、生化指標，而忽視了局部病理變化。

CT檢查能顯示胰腺局部的病理變化。根據(jù)CT表現(xiàn)評分的方法有多種，以CTSI及MCTSI最為常用。文獻研究表明[8]，MCTSI較CTSI判斷AP預后準確性更高。CTSI反映胰腺炎癥及壞死的存在和程度，盡管能幫助醫(yī)師區(qū)分輕、中、重度胰腺炎，成功預測發(fā)病及病死率，但與器官功能衰竭相關性差，且不同醫(yī)師評價炎癥與壞死程度有差異[9]。此外，CTSI無胰腺外器官或組織損傷的評估，如胸腔積液、腹水、血管、胃的增強CT表現(xiàn)。MCTSI將胰腺外炎癥反應的影像學表現(xiàn)引入評分系統(tǒng)。Jain等[6]報道，CTSI與住院時間、感染、器官功能衰竭、死亡均有相關性，但與是否需要手術無相關性；而MCTSI與住院時間、感染、器官功能衰竭、死亡的相關性更高，并且與是否需要手術相關。

有研究[10-11]證實，胰腺壞死與器官功能衰竭及死亡相關，無壞死者病死率為3%，有壞死者則高達12%～30%，表明壞死是決定SAP預后最重要的因素，所以早期發(fā)現(xiàn)胰腺壞死至關重要。AP的胰腺壞死為胰腺動脈痙攣缺血所致，缺血嚴重程度決定壞死范圍。所以CTSI可早期預測壞死的發(fā)生，指導臨床采用正確的治療措施。

本研究結果顯示，MCTSI與BISAP評分呈正相關，且MCTSI與臨床預后關系密切，與劉培曦等[11]的報道結果一致。這是因為MCTSI評分與BISAP評分的側重點不同，但均能反映胰腺病變的嚴重程度，可以快速為臨床治療提供重要信息。

本研究不足之處：(1)病例選擇有一定偏倚。在同時期691例AP中僅有37例在72 h內(nèi)行增強掃描，而這些病例臨床癥狀較重，實驗室指標變化更明顯，因此評分偏高；(2)所有MCTSI均在增強CT的基礎上進行，而重癥AP有可能合并急性腎功能衰竭，這是使用對比劑的禁忌證，因此對于涉及腎功能的單一或多器官功能衰竭者不適宜采用MCTSI評價；(3)預后評估僅選擇較重要的手術及死亡等因素，未考慮其他預后因素，如住院時間、合并感染、器官衰竭等，這些因素會影響治療的經(jīng)濟負擔及致殘率等；(4)本研究為單中心研究。

[1] Lee WS,Huang JF,Chuang WL.Outcome assessment in acute pancreatitis patients [J]. Kaohsiung J Med Sci, 2013,29(9):469-477.

[2] 李新,鐘碧慧,晁康,等.急性胰腺炎嚴重程度預測方法新進展[J].中華胰腺病雜志,2011,11(5):375-377.

[3] Singh VK,Wu BU,Bollen TL,et al.A prospective evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate markers of severity in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2009,104(4):966-971.

[4] 胡瑞瑞,張琪,田字彬,等.BISAP評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎的評估價值[J].中華胰腺病雜志,2011,11(4):231-233.

[5] 汪義成，張凌，陳耀康.急性胰腺炎CTSI評分與肝/脾CT值比的相關性分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2014,24(5):775-778.

[6] Jain S,Gupta S,Chawla AS,et al.Comparative study of Balthazar computed tomography severity index and modified computed tomography severity index in predicting the outcome of acute pancreatitis[J].Apollo Medicine,2014,11:74-83.

[7] Wu BU,Johannes RS,Sun X,et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study[J].Gut,2008,57(12):1698-1703.

[8] Park JY,Jeon TJ,Ha TH,et al.Bedside index for severity in acute pancreatitis: comparison with other scoring systems in predicting severity and organ failure[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(6):645-650.

[9] Wahab S,Khan RA,Ahmad I,et al.Imaging and clinical prognostic indicators of acute pancreatitis: a comparative insight[J].Acta Gastroenterol Latinoam,2010,40(3):283-287.

[10] Yadav AK,Sharma R,Kandasamy D,et al.Perfusion CT: can it predict the development of pancreatic necrosis in early stage of severe acute pancreatitis?[J].Abdom Imaging,2015,40(3):488-499.

[11] Zaheer A,Singh VK,Qureshi RO,et al.The revised Atlanta classification for acute pancreatitis: updates in imaging terminology and guidelines[J].Abdom Imaging,2013,38(1):125-136.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.03.014

05000 石家莊，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院影像科

石偉現(xiàn)在山東德州市人民醫(yī)院影像科

袁濤，Email: 420490760@qq.com

2015-03-17)