段永剛，李治國，唐曉龍，劉玉章，丁英奇，李耀華

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臨床研究

關節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷臨床分析

段永剛，李治國，唐曉龍，劉玉章，丁英奇，李耀華

目的 探討關節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的療效，探討韌帶重建選擇的時機。方法 收治脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，所有患者均針對脛骨平臺軸線對應關系、關節(jié)面平整及分離移位進行復位內(nèi)固定，其中27例為觀察組，在堅強內(nèi)固定的基礎上一期行交叉韌帶重建；24例為對照組，待術后3個月骨折愈合后行常規(guī)手術方式進行韌帶重建術。51例均獲得1～2年隨訪，根據(jù)Rasmussen放射評分和臨床評分對脛骨平臺骨折愈合程度及膝關節(jié)功能恢復情況進行分析。結果 2組術后積血引流量和膝關節(jié)被動伸屈功能比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.32、1.19，P>0.05)。2組患者脛骨平臺骨折愈合Rasmussen放射評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.33，P>0.05)，膝關節(jié)功能Rasmussen臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.23，P<0.05)。結論 關節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷，該方法固定牢固，滿足膝關節(jié)在保持穩(wěn)定狀態(tài)下早期的關節(jié)伸屈功能鍛煉，功能恢復滿意，是一種可行的治療辦法。

脛骨平臺骨折；交叉韌帶損傷；關節(jié)鏡；韌帶重建

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.023

脛骨平臺骨折是常見的膝關節(jié)周圍骨折，通常由側方暴力、軸向暴力或軸向與側方混合暴力導致。由于受高能量混合暴力作用的影響，導致脛骨平臺嚴重粉碎性骨折的同時常合并交叉韌帶損傷。在臨床治療中對骨折復位固定及韌帶修復重建均達成共識，為探討韌帶修復重建時機對臨床療效的影響，本文收集了我院骨外科住院治療的脛骨平臺粉碎性骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，其中27例采取在關節(jié)鏡輔助檢查下一期對骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定并重建損傷的交叉韌帶；24例先采取骨折復位內(nèi)固定，術后3個月骨折愈合后再行韌帶重建術，并根據(jù)影像學及臨床關節(jié)功能評分等進行分析，比較2種手術方式的臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年9月—2013年9月經(jīng)我院骨外科治療的脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，均為閉合且未伴有側副韌帶及血管神經(jīng)損傷患者，按手術方法分為2組，研究組(采取關節(jié)鏡輔助檢查下一期骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定并重建損傷的交叉韌帶)27例，其中男15例，女12例；平均年齡(36±2)歲；致傷原因：高處墜落6例，車禍12例，騎車摔傷9例；按照脛骨平臺骨折Schatzker分型：III型15例；IV型8例，V型4例。對照組(采取骨折復位內(nèi)固定術后3月骨折愈合后行韌帶重建術)24例，其中男13例，女11例；平均年齡(37±3)歲；致傷原因：高處墜落5例，車禍11例，騎車摔傷8例；按照脛骨平臺骨折Schatzker分型：III型13例；IV型7例，V型4例。2組患者在性別、年齡、致傷原因、平臺骨折分型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備： 2組患者術前均給予膝關節(jié)制動、消腫等治療。評估膝關節(jié)周圍軟組織損傷情況，如皮膚過度腫脹、骨性標志消失、出現(xiàn)水泡及皮下大面積瘀斑則應延期手術。術前膝部MR檢查，同時CT檢查及三維重建有效評估韌帶和骨折部位及損傷程度，掌握分型，為治療方案的確定提供可靠依據(jù)。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 觀察組 膝關節(jié)鏡下清除關節(jié)腔內(nèi)積血及小的碎骨塊，清晰顯露骨折及韌帶損傷情況。在骨塊塌陷對應部位開槽，應用頂棒復位器進行撬撥復位克氏針臨時固定。如內(nèi)外側髁存在分離及移位可行小切口鉗夾復位，應用克氏針多方向臨時固定，恢復脛骨髁形態(tài)及關節(jié)面平整。術中注意恢復SchatzkerIV型骨折中內(nèi)髁或內(nèi)后髁骨塊的復位，如出現(xiàn)復位困難則采取后內(nèi)側切口，直視下復位恢復脛骨內(nèi)髁的解剖關系，于內(nèi)后側放置支撐鋼板并固定。術中如發(fā)現(xiàn)交叉韌帶體部斷裂或損傷嚴重則分別創(chuàng)建脛骨隧道及股骨隧道，將同種異體可吸收肌腱編織后由鋼絲引入隧道內(nèi)備用。分別自脛骨內(nèi)外側皮膚做小切口，分離至骨膜外，插入內(nèi)外側解剖鋼板，透視脛骨平臺骨折及內(nèi)固定放置位置滿意，同時關節(jié)鏡輔助觀察關節(jié)面平整后擰入螺釘。維持前交叉韌帶或后交叉韌帶張力，可吸收擠壓釘固定。如為交叉韌帶止點撕脫，則用鋼絲綁扎后自骨隧道內(nèi)引出收緊固定。該術式關鍵在于骨折端的堅強內(nèi)固定，為韌帶重建提供穩(wěn)定的骨性附著點。

1.2.2.2 對照組 首先選擇適當?shù)氖中g切口，切開關節(jié)囊，拉開半月板，通過半月板下進入膝關節(jié)，使膝關節(jié)屈曲，充分暴露骨折的關節(jié)面，在C型臂透視下手法復位或橇撥復位后單純螺絲固定，對于合并塌陷骨折者，可采取植入人工骨，固定完成后3個月行韌帶重建術。前交叉韌帶體部斷裂時，修復后移植單股或雙股半腱肌并列重建。若交叉韌帶起止點斷裂時，用鋼絲將交叉韌帶合并碎骨塊一并固定在起止點。

1.2.3 術后康復： 2組患者術后均給予支具外固定膝關節(jié)于屈曲20°～30°位，早期行股四頭肌鍛煉，直腿抬高訓練。術后4周開始在支具保護下行膝關節(jié)屈伸鍛煉，活動度維持于30°～90°。6周后拍X片復查，如內(nèi)固定位置滿意，膝關節(jié)查體抽屜試驗穩(wěn)定，可在膝關節(jié)功能訓練器(CPM)行機上訓練。12周后限制負重活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術和康復情況： 觀察2組患者術后積血引流量及2周內(nèi)膝關節(jié)被動伸屈功能。

1.3.2Rasmussen放射評分和Rasmussen臨床評分[1]: 根據(jù)Rasmussen放射評分分值進行療效評定，優(yōu)：18分；良：12～17分；可：6～11分；差：≤5分。評分項目與標準見表1。根據(jù)Rasmussen臨床評分分值進行療效評定，優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差：≤18分。評分項目與標準見表2。

1.3.3 術后并發(fā)癥： 2組患者術后有無皮膚切口壞死、切口感染、下肢血管血栓、骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。

表1 Rasmussen放射評分項目與標準

2 結 果

2.1 手術和康復情況比較 觀察組術后積血引流量為(58.2±10.4)ml，對照組積血引流量為(59.1±9.8)ml，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.32,P>0.05)；觀察組術后2周內(nèi)膝關節(jié)被動伸屈功能為95.5°±5.6°，對照組為97.3°±5.1°，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.19 ,P>0.05)。

2.2Rasmussen放射評分和Rasmussen臨床評分比較 本組51例均獲得隨訪，隨訪時間12～24(18.4±3.5)個月。2組患者Rasmussen放射評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.33，P>0.05)，見表3。2組患者Rasmussen臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.23，P<0.05)，見表4。

表3 2組患者Rasmussen放射評分比較 [例(%)]

表4 2組患者臨床評分比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 術后并發(fā)癥 對照組術后切口感染1例，后經(jīng)擴創(chuàng)治療2周痊愈。2組患者術后均未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥，如下肢血管血栓、骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

3 討 論

膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，韌帶在保持膝關節(jié)穩(wěn)定，允許其多向運動中起到關鍵作用。膝關節(jié)韌帶損傷導致關節(jié)穩(wěn)定性喪失，如治療不當可致膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，致殘率較高[2～5]。在脛骨平臺骨折中對交叉韌帶損傷的漏診及延誤治療是導致后期膝關節(jié)失穩(wěn)及形成膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要因素[6]。張星火等[7]報道脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷占24%。隨著MR技術及膝關節(jié)鏡的發(fā)展并應用于臨床，大大提高了脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的檢出率。

表2 Rasmussen臨床評分項目及標準

3.1 脛骨平臺骨折治療的要求 為維持關節(jié)的穩(wěn)定性、關節(jié)表面對稱、軸向力線及關節(jié)的活動度，所以將解剖復位、堅強固定及早期功能鍛煉作為基本原則[8]。有研究表明[9]膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是由殘留的關節(jié)不穩(wěn)或軸線對位不良所致，韌帶修復維持膝關節(jié)穩(wěn)定性在后期預防創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生至關重要，因此需將維持關節(jié)的穩(wěn)定性及軸線對位的恢復作為治療的重點。Pauwels[10]證實，關節(jié)不穩(wěn)、受力不均衡超過關節(jié)軟骨修復能力時，關節(jié)軟骨蛻變，最終導致關節(jié)炎的發(fā)生[11]。韌帶修復的前提需要有正常的解剖關系及牢固的附著點。而后期骨折復位丟失，正常解剖形態(tài)喪失是導致韌帶修復失敗的重要原因。湛川等[12]歸納骨折復位效果不佳的原因為骨折塊壓縮、植骨量不夠?qū)е碌膹臀粊G失及內(nèi)固定材料選擇不當導致的固定支撐失效。隨著脛骨內(nèi)外髁解剖型鋼板的發(fā)展，可以在軟骨下骨置入多枚螺釘起到骨折端堅強內(nèi)固定及支撐作用，防止后期骨折塊復位丟失。同時可為一期交叉韌帶重建創(chuàng)造牢固的止點。本研究中2組患者Rasmussen放射評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，可以得出一期韌帶修復并未造成骨折復位的丟失。

3.2 交叉韌帶修補的時機 對于合并交叉韌帶損傷的脛骨平臺骨折的治療應以恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性為目的，術中盡可能在堅強內(nèi)固定的基礎上對損傷的韌帶進行重建[13]。針對此類患者，在行初步固定骨折端的同時制作骨隧道，引入異體肌腱后行關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺關節(jié)面復位、內(nèi)外髁的骨折固定，以及調(diào)整韌帶張力。針對部分SchatzkerV型、VI型的脛骨平臺骨折，由于術中骨折復位困難而且缺乏堅強的固定止點，傳統(tǒng)治療方法往往需要廣泛暴露[14]，雙鋼板固定，會增加皮膚感染、壞死以及骨不連接等嚴重并發(fā)癥的機會[15]，鑒于以上原因此類骨折需待皮膚條件好轉及骨折愈合后二期行韌帶重建術。本研究中2組患者膝關節(jié)功能臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此我們認為針對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的患者一期固定并韌帶修復效果滿意，可在臨床中推廣應用。

3.3 膝關節(jié)鏡的治療優(yōu)勢 膝關節(jié)鏡作為診斷與治療的輔助工具目前已被廣泛應用于臨床[16]。在膝關節(jié)鏡直視下可以清楚地觀察到韌帶損傷的類型與程度[17]，防止遺漏。同時有效沖洗清除關節(jié)腔內(nèi)的積血及破碎無法復位的骨塊或軟骨塊，避免游離體的產(chǎn)生。直視下幫助觀察塌陷及分離骨塊的復位及固定情況，手術過程中通過植骨堅強內(nèi)固定對塌陷進行糾正，防止關節(jié)面塌陷造成關節(jié)面承重面積的改變以及后期關節(jié)軸線力線的改變。通過關節(jié)鏡直視評價復位及固定穩(wěn)定情況。Schatzker分型I～IV型均是關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的手術適應證[18]。關節(jié)復位的標準為關節(jié)軟骨分離<2mm。脛骨內(nèi)外側髁應與股骨髁相對應，這個標準可通過術中透視及參照半月板邊緣進行掌握。

總之，脛骨平臺粉碎性骨折合并交叉韌帶損傷在基層醫(yī)院漏診率較高，治療較為困難，后期對膝關節(jié)的康復及功能恢復容易造成不良影響，進而導致膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。關節(jié)鏡下輔助脛骨平臺骨折的復位并一期行交叉韌帶修補微創(chuàng)內(nèi)固定，可以在維持骨折復位的同時早期恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，早期進行功能鍛煉，縮短治療時間，后期骨折愈合良好，關節(jié)功能恢復滿意，是一種可行的治療辦法。

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075100 張家口，河北北方學院附屬第二醫(yī)院骨外科(段永剛、唐曉龍、劉玉章、丁英奇、李耀華)； 056200 邯鄲，冀中能源峰峰集團總醫(yī)院骨三科(李治國)

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