段永剛，李治國，唐曉龍，劉玉章，丁英奇，李耀華

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臨床研究

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷臨床分析

段永剛，李治國，唐曉龍，劉玉章，丁英奇，李耀華

目的 探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷的療效，探討韌帶重建選擇的時(shí)機(jī)。方法 收治脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，所有患者均針對脛骨平臺(tái)軸線對應(yīng)關(guān)系、關(guān)節(jié)面平整及分離移位進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，其中27例為觀察組，在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上一期行交叉韌帶重建；24例為對照組，待術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后行常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行韌帶重建術(shù)。51例均獲得1～2年隨訪，根據(jù)Rasmussen放射評分和臨床評分對脛骨平臺(tái)骨折愈合程度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)果 2組術(shù)后積血引流量和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.32、1.19，P>0.05)。2組患者脛骨平臺(tái)骨折愈合Rasmussen放射評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P>0.05)，膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.23，P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)固定一期治療脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷，該方法固定牢固，滿足膝關(guān)節(jié)在保持穩(wěn)定狀態(tài)下早期的關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，功能恢復(fù)滿意，是一種可行的治療辦法。

脛骨平臺(tái)骨折；交叉韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡；韌帶重建

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.023

脛骨平臺(tái)骨折是常見的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，通常由側(cè)方暴力、軸向暴力或軸向與側(cè)方混合暴力導(dǎo)致。由于受高能量混合暴力作用的影響，導(dǎo)致脛骨平臺(tái)嚴(yán)重粉碎性骨折的同時(shí)常合并交叉韌帶損傷。在臨床治療中對骨折復(fù)位固定及韌帶修復(fù)重建均達(dá)成共識(shí)，為探討韌帶修復(fù)重建時(shí)機(jī)對臨床療效的影響，本文收集了我院骨外科住院治療的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，其中27例采取在關(guān)節(jié)鏡輔助檢查下一期對骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定并重建損傷的交叉韌帶；24例先采取骨折復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合后再行韌帶重建術(shù)，并根據(jù)影像學(xué)及臨床關(guān)節(jié)功能評分等進(jìn)行分析，比較2種手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年9月—2013年9月經(jīng)我院骨外科治療的脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷患者51例，均為閉合且未伴有側(cè)副韌帶及血管神經(jīng)損傷患者，按手術(shù)方法分為2組，研究組(采取關(guān)節(jié)鏡輔助檢查下一期骨折行微創(chuàng)內(nèi)固定并重建損傷的交叉韌帶)27例，其中男15例，女12例；平均年齡(36±2)歲；致傷原因：高處墜落6例，車禍12例，騎車摔傷9例；按照脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型：III型15例；IV型8例，V型4例。對照組(采取骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3月骨折愈合后行韌帶重建術(shù))24例，其中男13例，女11例；平均年齡(37±3)歲；致傷原因：高處墜落5例，車禍11例，騎車摔傷8例；按照脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型：III型13例；IV型7例，V型4例。2組患者在性別、年齡、致傷原因、平臺(tái)骨折分型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 2組患者術(shù)前均給予膝關(guān)節(jié)制動(dòng)、消腫等治療。評估膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷情況，如皮膚過度腫脹、骨性標(biāo)志消失、出現(xiàn)水泡及皮下大面積瘀斑則應(yīng)延期手術(shù)。術(shù)前膝部MR檢查，同時(shí)CT檢查及三維重建有效評估韌帶和骨折部位及損傷程度，掌握分型，為治療方案的確定提供可靠依據(jù)。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 觀察組 膝關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及小的碎骨塊，清晰顯露骨折及韌帶損傷情況。在骨塊塌陷對應(yīng)部位開槽，應(yīng)用頂棒復(fù)位器進(jìn)行撬撥復(fù)位克氏針臨時(shí)固定。如內(nèi)外側(cè)髁存在分離及移位可行小切口鉗夾復(fù)位，應(yīng)用克氏針多方向臨時(shí)固定，恢復(fù)脛骨髁形態(tài)及關(guān)節(jié)面平整。術(shù)中注意恢復(fù)SchatzkerIV型骨折中內(nèi)髁或內(nèi)后髁骨塊的復(fù)位，如出現(xiàn)復(fù)位困難則采取后內(nèi)側(cè)切口，直視下復(fù)位恢復(fù)脛骨內(nèi)髁的解剖關(guān)系，于內(nèi)后側(cè)放置支撐鋼板并固定。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)交叉韌帶體部斷裂或損傷嚴(yán)重則分別創(chuàng)建脛骨隧道及股骨隧道，將同種異體可吸收肌腱編織后由鋼絲引入隧道內(nèi)備用。分別自脛骨內(nèi)外側(cè)皮膚做小切口，分離至骨膜外，插入內(nèi)外側(cè)解剖鋼板，透視脛骨平臺(tái)骨折及內(nèi)固定放置位置滿意，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡輔助觀察關(guān)節(jié)面平整后擰入螺釘。維持前交叉韌帶或后交叉韌帶張力，可吸收擠壓釘固定。如為交叉韌帶止點(diǎn)撕脫，則用鋼絲綁扎后自骨隧道內(nèi)引出收緊固定。該術(shù)式關(guān)鍵在于骨折端的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為韌帶重建提供穩(wěn)定的骨性附著點(diǎn)。

1.2.2.2 對照組 首先選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，切開關(guān)節(jié)囊，拉開半月板，通過半月板下進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲，充分暴露骨折的關(guān)節(jié)面，在C型臂透視下手法復(fù)位或橇撥復(fù)位后單純螺絲固定，對于合并塌陷骨折者，可采取植入人工骨，固定完成后3個(gè)月行韌帶重建術(shù)。前交叉韌帶體部斷裂時(shí)，修復(fù)后移植單股或雙股半腱肌并列重建。若交叉韌帶起止點(diǎn)斷裂時(shí)，用鋼絲將交叉韌帶合并碎骨塊一并固定在起止點(diǎn)。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)： 2組患者術(shù)后均給予支具外固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位，早期行股四頭肌鍛煉，直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后4周開始在支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，活動(dòng)度維持于30°～90°。6周后拍X片復(fù)查，如內(nèi)固定位置滿意，膝關(guān)節(jié)查體抽屜試驗(yàn)穩(wěn)定，可在膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(CPM)行機(jī)上訓(xùn)練。12周后限制負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)和康復(fù)情況： 觀察2組患者術(shù)后積血引流量及2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈功能。

1.3.2Rasmussen放射評分和Rasmussen臨床評分[1]: 根據(jù)Rasmussen放射評分分值進(jìn)行療效評定，優(yōu)：18分；良：12～17分；可：6～11分；差：≤5分。評分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)Rasmussen臨床評分分值進(jìn)行療效評定，優(yōu)：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差：≤18分。評分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥： 2組患者術(shù)后有無皮膚切口壞死、切口感染、下肢血管血栓、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

表1 Rasmussen放射評分項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和康復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后積血引流量為(58.2±10.4)ml，對照組積血引流量為(59.1±9.8)ml，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.32,P>0.05)；觀察組術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈功能為95.5°±5.6°，對照組為97.3°±5.1°，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.19 ,P>0.05)。

2.2Rasmussen放射評分和Rasmussen臨床評分比較 本組51例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24(18.4±3.5)個(gè)月。2組患者Rasmussen放射評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.33，P>0.05)，見表3。2組患者Rasmussen臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.23，P<0.05)，見表4。

表3 2組患者Rasmussen放射評分比較 [例(%)]

表4 2組患者臨床評分比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 對照組術(shù)后切口感染1例，后經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)治療2周痊愈。2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥，如下肢血管血栓、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，韌帶在保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，允許其多向運(yùn)動(dòng)中起到關(guān)鍵作用。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，如治療不當(dāng)可致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致殘率較高[2～5]。在脛骨平臺(tái)骨折中對交叉韌帶損傷的漏診及延誤治療是導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及形成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要因素[6]。張星火等[7]報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷占24%。隨著MR技術(shù)及膝關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展并應(yīng)用于臨床，大大提高了脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷的檢出率。

表2 Rasmussen臨床評分項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)

3.1 脛骨平臺(tái)骨折治療的要求 為維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)表面對稱、軸向力線及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，所以將解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉作為基本原則[8]。有研究表明[9]膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由殘留的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或軸線對位不良所致，韌帶修復(fù)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性在后期預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生至關(guān)重要，因此需將維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及軸線對位的恢復(fù)作為治療的重點(diǎn)。Pauwels[10]證實(shí)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)、受力不均衡超過關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨蛻變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[11]。韌帶修復(fù)的前提需要有正常的解剖關(guān)系及牢固的附著點(diǎn)。而后期骨折復(fù)位丟失，正常解剖形態(tài)喪失是導(dǎo)致韌帶修復(fù)失敗的重要原因。湛川等[12]歸納骨折復(fù)位效果不佳的原因?yàn)楣钦蹓K壓縮、植骨量不夠?qū)е碌膹?fù)位丟失及內(nèi)固定材料選擇不當(dāng)導(dǎo)致的固定支撐失效。隨著脛骨內(nèi)外髁解剖型鋼板的發(fā)展，可以在軟骨下骨置入多枚螺釘起到骨折端堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及支撐作用，防止后期骨折塊復(fù)位丟失。同時(shí)可為一期交叉韌帶重建創(chuàng)造牢固的止點(diǎn)。本研究中2組患者Rasmussen放射評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以得出一期韌帶修復(fù)并未造成骨折復(fù)位的丟失。

3.2 交叉韌帶修補(bǔ)的時(shí)機(jī) 對于合并交叉韌帶損傷的脛骨平臺(tái)骨折的治療應(yīng)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為目的，術(shù)中盡可能在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上對損傷的韌帶進(jìn)行重建[13]。針對此類患者，在行初步固定骨折端的同時(shí)制作骨隧道，引入異體肌腱后行關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位、內(nèi)外髁的骨折固定，以及調(diào)整韌帶張力。針對部分SchatzkerV型、VI型的脛骨平臺(tái)骨折，由于術(shù)中骨折復(fù)位困難而且缺乏堅(jiān)強(qiáng)的固定止點(diǎn)，傳統(tǒng)治療方法往往需要廣泛暴露[14]，雙鋼板固定，會(huì)增加皮膚感染、壞死以及骨不連接等嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)[15]，鑒于以上原因此類骨折需待皮膚條件好轉(zhuǎn)及骨折愈合后二期行韌帶重建術(shù)。本研究中2組患者膝關(guān)節(jié)功能臨床評分優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此我們認(rèn)為針對脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷的患者一期固定并韌帶修復(fù)效果滿意，可在臨床中推廣應(yīng)用。

3.3 膝關(guān)節(jié)鏡的治療優(yōu)勢 膝關(guān)節(jié)鏡作為診斷與治療的輔助工具目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[16]。在膝關(guān)節(jié)鏡直視下可以清楚地觀察到韌帶損傷的類型與程度[17]，防止遺漏。同時(shí)有效沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及破碎無法復(fù)位的骨塊或軟骨塊，避免游離體的產(chǎn)生。直視下幫助觀察塌陷及分離骨塊的復(fù)位及固定情況，手術(shù)過程中通過植骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定對塌陷進(jìn)行糾正，防止關(guān)節(jié)面塌陷造成關(guān)節(jié)面承重面積的改變以及后期關(guān)節(jié)軸線力線的改變。通過關(guān)節(jié)鏡直視評價(jià)復(fù)位及固定穩(wěn)定情況。Schatzker分型I～I(xiàn)V型均是關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)適應(yīng)證[18]。關(guān)節(jié)復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)軟骨分離<2mm。脛骨內(nèi)外側(cè)髁應(yīng)與股骨髁相對應(yīng)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可通過術(shù)中透視及參照半月板邊緣進(jìn)行掌握。

總之，脛骨平臺(tái)粉碎性骨折合并交叉韌帶損傷在基層醫(yī)院漏診率較高，治療較為困難，后期對膝關(guān)節(jié)的康復(fù)及功能恢復(fù)容易造成不良影響，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡下輔助脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位并一期行交叉韌帶修補(bǔ)微創(chuàng)內(nèi)固定，可以在維持骨折復(fù)位的同時(shí)早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短治療時(shí)間，后期骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種可行的治療辦法。

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075100 張家口，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨外科(段永剛、唐曉龍、劉玉章、丁英奇、李耀華)； 056200 邯鄲，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院骨三科(李治國)

2015-01-20)