李鵬，胡景偉，周忠蜀

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臨床研究

不完全川崎病和典型川崎病臨床特征比較

李鵬，胡景偉，周忠蜀

目的 比較不完全川崎病(IKD)和典型川崎病(CKD)的臨床特征。方法 回顧性分析2004年4月—2014年12月在中日友好醫(yī)院兒科住院的121例川崎病患者臨床資料，其中CKD 90例和IKD 31例，比較2組臨床特點、實驗室檢查及治療的療效。結(jié)果 2組患者性別及年齡構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與CKD組比較，IKD組患者發(fā)熱時間顯著延長(t=3.824，P<0.01)，雙球結(jié)膜充血、多形性皮疹及非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率降低(χ2=14.385、10.841、17.026，P<0.01)；2組患者口腔黏膜改變、四肢末梢變化的發(fā)生率、WBC、NE%、PLT、CRP、ESR、Hb、Alb、ALT及CK-MB比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，IKD組冠狀動脈損害(CAL)及丙種球蛋白(IVIG)無反應的發(fā)生率均較CKD組升高(P<0.01)，2組患者冠狀動脈瘤及心電圖異常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論IKD患者臨床表現(xiàn)不典型，實驗室檢查與CKD患者無明顯差異，CAL及IVIG無反應的發(fā)生率較CKD高，臨床醫(yī)生應結(jié)合實驗室檢查及心臟影像學檢查，及早診斷和治療。

川崎?。还跔顒用}損害；丙種球蛋白

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.022

川崎病(Kawasaki disease，KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種好發(fā)于兒童期的發(fā)熱性出疹性疾病。冠狀動脈損害(coronary artery lesion，CAL)是KD最嚴重的并發(fā)癥，早期診斷并及時應用大劑量丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)有助于降低CAL的發(fā)生率[1]。典型川崎病(complete Kawasaki disease, CKD)的診斷并不困難，但不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease, IKD)患者臨床表現(xiàn)不典型，容易延誤診治。本文對90例CKD和31例IKD的臨床特點進行比較，進一步提高對IKD的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年4月—2014年12月在中日友好醫(yī)院兒科住院的KD患者121例為研究對象，其中男71例，女50例，發(fā)病年齡3個月～9歲，均為初治患者，其中典型川崎病90例(CKD組)，不完全川崎病31例(IKD組)。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會批準，并取得患者監(jiān)護人的知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 KD診斷標準[2]： (1)發(fā)熱>5 d；(2)雙側(cè)非化膿性球結(jié)膜炎；(3)口唇皸裂和/或楊梅舌；(4)四肢末端變化，包括急性期的手足硬腫、掌指(足趾)末端充血和/或恢復期的四肢末梢蛻皮；(5)多形性皮疹；(6)頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大，直徑>1.5 cm。符合以上6項診斷標準中的5項者，診斷為CKD；僅符合3項以上但不足5項者，心臟影像學檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變或除外其他疾病后，診斷為IKD。

1.2.2 CAL判定標準[3]： (1)正常：冠狀動脈內(nèi)徑無擴大,冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑之比<0.16；(2)冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強；(3)冠狀動脈擴張(coronary artery dilation，CAD):0～3歲冠狀動脈內(nèi)徑≥2.5 mm，4～9歲≥3 mm，10～14歲≥3.5 mm，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑之比>0.16,但<0.3；(4)冠狀動脈瘤(coronary artery aneurysms，CAA)：不同形狀的CAD，冠狀動脈內(nèi)徑為4～8 mm，冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑之比>0.3；(5)巨大冠狀動脈瘤(giant coronary artery aneurysms，GCAA)：冠狀動脈內(nèi)徑≥8 mm，或冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑之比>0.6。

1.2.3 IVIG無反應判定標準[4]： 大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療后48 h內(nèi)體溫仍高于38℃；或治療后2～7 d內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱及至少1項川崎病診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，行正態(tài)分布檢驗及方差齊性分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 2組患者性別構(gòu)成、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與CKD組比較，IKD組患者發(fā)熱時間較長，雙球結(jié)膜充血、多形性皮疹及非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率均較低(P均<0.01)。2組患者口唇皸裂/楊梅舌、四肢末梢變化的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不完全川崎病和典型川崎病患者基線資料比較

2.2 實驗室檢查 與CKD組比較，IKD組WBC、NE%、Hb、PLT、CRP、ESR、Alb、ALT、CK-MB等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 急性期冠狀動脈損害和心電圖異常發(fā)生率的比較 與CKD組比較，IKD組冠狀動脈損害的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，2組患者冠狀動脈瘤和心電圖異常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者冠狀動脈損害和心電圖異常的比較 [例(%)]

2.4IVIG治療效果比較 患者入院后均予IVIG2g/kg靜脈滴注，24h或48h內(nèi)輸注完畢；同時口服阿司匹林30～50mg·kg-1·d-1，2周后或熱退3d后減量為3～5mg·kg-1·d-1。CKD組和IKD組IVIG無反應的發(fā)生率分別為8.9%(8/90)和32.3%(10/31)，兩者相比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.184，P<0.01)。

3 討 論

IKD臨床表現(xiàn)往往不典型，臨床上容易延遲診治，其冠狀動脈損害的風險較CKD更大[5]。因此進一步認識IKD，掌握其臨床特點，有助于對其及早進行診斷和治療，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。國外大樣本的研究發(fā)現(xiàn)IKD在川崎病中所占的比例為23%[6]，國內(nèi)有報道發(fā)現(xiàn)IKD的發(fā)生率為40.7%[7],本研究中為25.6%。隨著多數(shù)醫(yī)師對川崎病認識水平的提高，IKD的比例有可能進一步增加。有報道稱IKD好發(fā)于1歲以下或者5歲以上的患者[5]，但本研究中CKD組和IKD組患者年齡構(gòu)成差別不大。研究表明，川崎病的流行病學特點和種族、地區(qū)、氣候條件等有關[8～11]。

發(fā)熱是川崎病的首發(fā)癥狀，本組IKD患者的發(fā)熱時間較CKD組長，這和文獻報道基本一致[12～14]。IKD發(fā)熱時間之所以長，可能是因為其臨床癥狀不典型，明確診斷所需的時間較長有關；也可能因為部分IKD患者對于治療的反應不敏感，導致發(fā)熱時間延長。本研究中IKD組球結(jié)膜充血、皮疹及頸部淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率均較CKD組低，表明IKD的局部炎性反應可能不如全身炎性反應更明顯。

本研究中IKD組和CKD患者CRP、ESR等實驗室檢查指標均無明顯差異，但實驗室檢查在KD的診治中仍有十分重要的意義。有學者提出，CRP>30mg/L、紅細胞沉降率(ESR)>40mm/h、Alb<30g/L、血WBC>15×109/L、轉(zhuǎn)氨酶升高、不明原因的貧血、尿WBC>10個/HP均可輔助診斷IKD[5，7]。

CAL是川崎病最嚴重的并發(fā)癥之一，IKD患者CAL的發(fā)生率更高[6]，這可能與IKD確診和治療的延遲有關，也可能與IKD患者冠狀動脈更容易出現(xiàn)嚴重的炎性反應有關。對于臨床上的疑似IKD患者，應及時行心臟影像學檢查，以免貽誤診療的時機[15～17]。

對于IVIG無反應KD患者，應盡早進行第2輪IVIG或糖皮質(zhì)激素或英夫利昔單抗等藥物的應用[18]。本組IVIG無反應總發(fā)生率為14.9%，與文獻報道基本一致[19]。IKD患者更容易發(fā)生IVIG無反應，提示臨床醫(yī)師應更加關注IKD的治療。

綜上所述，IKD患者臨床上并不少見，其CAL和IVIG無反應的發(fā)生率較高。盡管IKD臨床表現(xiàn)較CKD不典型，但結(jié)合實驗室檢查和心臟影像學檢查，仍可以對其進行早期診斷并及時干預，盡可能預防CAL的發(fā)生。

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表2 2組患者急性期主要實驗室指標比較 (±s)

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100029 北京，中日友好醫(yī)院兒科(李鵬、胡景偉、周忠蜀)； 100730 北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院(李鵬、周忠蜀)

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2015-03-10)