摘要：目的：分析腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥治療中的作用，做效果觀察和臨床分析研究?方法：選取2010年1月-2013年1月行腹腔鏡手術(shù)治療的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病例90例，進(jìn)行資料分析整理，做回顧性分析研究?90例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者按照治療方法的不同分為兩組，分為單純性腹腔鏡手術(shù)治療組41例（對照組）及腹腔鏡手術(shù)合并激素及藥物治療組49例（研究組）?對照組采用單純性腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后未用激素及藥物；研究組采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療，手術(shù)方式均為腹腔鏡手術(shù)下行保留生育功能手術(shù)（保守性手術(shù)）?手術(shù)后觀察隨訪2年，觀察兩組患者治療效果，復(fù)發(fā)率，妊娠率，進(jìn)行分析比較和臨床研究?結(jié)果：對照組患者療效顯著例數(shù)9例，療效顯著率為21.95%，研究組患者療效顯著例數(shù)21例，療效顯著率為42.86%，對照組患者總有效例數(shù)（包括療效顯著+基本有效）29例，總有效率70.73%；研究組患者總有效例數(shù) （包括療效顯著+基本有效）46例，總有效率93.88%；對照組患者無效12例，無效率29.27%，研究組患者無效3例，無效率6.12%，結(jié)果顯示研究組患者治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?兩組患者術(shù)后隨訪2年，對照組患者有生育要求31例，進(jìn)行單純腹腔鏡手術(shù)后未用激素及藥物治療妊娠8例，妊娠率為25.80%；研究組患者有生育要求39例，腹腔鏡手術(shù)+激素及藥物治療后妊娠27例，妊娠率為69.23%，結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后妊娠率明顯高于對照組患者（P<0.05）；術(shù)后隨訪2年，對照組患者復(fù)發(fā)17例，研究組患者復(fù)發(fā)9例，對照組患者復(fù)發(fā)率為41.46%，研究組患者復(fù)發(fā)率為18.37%，結(jié)果顯示研究組患者子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?結(jié)論：在子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療上，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療的療效顯著，明顯優(yōu)于沒有聯(lián)合用藥的單純腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療可明顯改善臨床癥狀，緩解及消除疼痛，提高術(shù)后妊娠受孕率，顯著降低患者的復(fù)發(fā)率，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用?

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；子宮內(nèi)膜異位癥；激素；藥物；治療；效果觀察；臨床分析；研究；

【中圖分類號】R711.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0548-02

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外部位時(shí)，導(dǎo)致的病變及系列癥狀，多發(fā)于25-45歲女性，子宮內(nèi)膜異位在慢性盆腔疼痛與痛經(jīng)者中的發(fā)病率為20%-90%，25%-35%不孕患者與內(nèi)異癥有關(guān)，婦科手術(shù)中有5%～15%的患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在，近年來，內(nèi)異癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是性成熟的女性，發(fā)病率更高[1]?病變絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，主要癥狀為下腹痛與痛經(jīng)，不孕及性交不適?典型臨床表現(xiàn)是繼發(fā)性進(jìn)行性的痛經(jīng)，疼痛嚴(yán)重程度與病灶的大小不一定呈比例?單純藥物治療，該病在停藥后復(fù)發(fā)率較高，長期服用藥物所產(chǎn)生的細(xì)胞毒副作用致使卵泡發(fā)育障礙，并降低著床的機(jī)會導(dǎo)致不孕?腹腔鏡是臨床公認(rèn)治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，但是術(shù)后的復(fù)發(fā)一直是臨床治療的難點(diǎn)，本研究對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療的臨床效果進(jìn)行回顧性分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2013年1月行腹腔鏡手術(shù)治療的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者90例，進(jìn)行資料分析整理，做回顧性分析研究?90例患者符合ASRM修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1997年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)?90例患者腹腔鏡手術(shù)后均隨訪2年?90例患者分為單純性腹腔鏡手術(shù)治療組41例（對照組）和腹腔鏡手術(shù)合并

作者簡介：張曉陽 女 1975年 漢族 大學(xué)本科 學(xué)士 婦產(chǎn)科 主治醫(yī)師 主要從事婦幼保健及婦產(chǎn)科臨床工作

激素及藥物治療組49例（研究組）兩組，臨床癥狀為月經(jīng)異常?周期性痛經(jīng)?慢性盆腔疼痛及非子宮部位異常出血；患者的典型臨床體征為子宮后傾固定，陰道穹窿處可觸及或肉眼可見隆起藍(lán)點(diǎn)或結(jié)節(jié)，直腸子宮凹陷或子宮后壁下段等出現(xiàn)結(jié)節(jié)性觸痛，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差[2] ?單純腹腔鏡手術(shù)組（對照組）患者，年齡24～41歲，平均年齡（32.2±9.5）歲，痛經(jīng)時(shí)間為（5.9±2.1）年，有生育要求31人；腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療組（研究組）患者年齡23～40歲，平均年齡（31.4±8.9）歲，痛經(jīng)時(shí)間（5.8±1.7）年，有生育要求39人?兩組患者血CA125均有不同程度的升高，兩組患者在年齡?患病時(shí)間?婚姻狀況等自然指標(biāo)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?

1.2 治療方法

對照組41例患者給予單純性腹腔鏡檢查及治療，術(shù)后未聯(lián)合使用激素及藥物?研究組49例患者行腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療?研究組在術(shù)前給予藥物治療3-6月以縮小軟化病灶?兩組患者手術(shù)方式均為保留生育功能的手術(shù)，所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，手術(shù)開始后，首先進(jìn)行腹腔鏡診斷，明確分期?術(shù)中行盆腔檢查，徹底分離盆腔粘連，行內(nèi)異癥病灶切除術(shù)及盆腔腹膜異位病灶電凝術(shù)，切除卵巢內(nèi)異位囊腫，對有生育要求，不孕者行輸卵管通液術(shù)[3]?研究組患者術(shù)后根據(jù)個(gè)體差異選用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）?口服避孕藥?孕三烯酮等藥物進(jìn)行鞏固治療，防治復(fù)發(fā)?常用亮丙瑞林3.75mg，月經(jīng)第一日皮下注射后，每隔28日注射一次，共3-6次?

1.3評價(jià)方法

術(shù)后觀察隨訪2年，對患者定期行B超檢查觀察異位病灶變化情況，并記錄痛經(jīng)?月經(jīng)異常，性交痛，周期性腹痛等臨床癥狀體征，抽取外周靜脈血?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血CA125，隨訪期間指導(dǎo)受孕，觀察治療效果?妊娠及復(fù)發(fā)情況?治療效果分3級，（1）療效顯著：經(jīng)治療后，臨床癥狀體征均消失，疼痛消失，病理學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果全部恢復(fù)正常；（2）基本有效：經(jīng)治療后臨床表現(xiàn)癥狀體征及病理學(xué)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，疼痛顯著緩解，但仍然與正常水平有一定差別；（3）無效：經(jīng)治療后癥狀表現(xiàn)及病理學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果均無任何改善，甚至進(jìn)一步惡化發(fā)展?總有效例數(shù)：包括療效顯著例數(shù)+基本有效例數(shù)?總有效率：包括療效顯著率+基本有效率?復(fù)發(fā)：指隨訪期間再次出現(xiàn)治療前癥狀及體征或B超再次出現(xiàn)盆腔內(nèi)膜異位囊腫，血CA125再次升高?妊娠：有生育要求的不孕患者經(jīng)治療后隨訪期間確診已經(jīng)妊娠?

1.4觀察指標(biāo)

①兩組患者的治療效果對比；②兩組患者妊娠率?復(fù)發(fā)率對比

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比采取x2檢驗(yàn)；對比以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比 術(shù)后隨訪24個(gè)月，研究組療效總有效率（療效顯著率+基本有效率）明顯高于對照組（P<0.05）；研究組單項(xiàng)的療效顯著率及單項(xiàng)的基本有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組無效率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?詳見表1

2.2 兩組患者妊娠率，復(fù)發(fā)率對比

術(shù)后隨訪24個(gè)月，研究組術(shù)后妊娠率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組隨訪2年的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?詳見表2

2.3 本組研究結(jié)果再次證實(shí)：腹腔鏡確診?手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥診斷治療金標(biāo)準(zhǔn)，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法?

3.討論

內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制不清，病變廣泛，形態(tài)多樣，且有侵潤，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的惡性生物學(xué)特征，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛?不孕及生活質(zhì)量下降，成為難治之癥，內(nèi)異癥診治成為當(dāng)代婦科的熱點(diǎn)問題[4]?近年來，內(nèi)異癥發(fā)病率有上升趨勢，與社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)呈正相關(guān)，與剖宮產(chǎn)率增高，人工流產(chǎn)和宮腔鏡操作增多有關(guān)?不孕是內(nèi)異癥主要問題，內(nèi)異癥有40%合并不孕，探討子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療，對于預(yù)防和臨床診治該疾病無疑具有重要的意義?內(nèi)異癥的治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡，癥狀，病變部位和范圍以及對生育的要求加以選擇，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化?達(dá)到以縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)為治療目的?

3.1腹腔鏡在內(nèi)異癥診斷治療中的價(jià)值

腹腔鏡是國際公認(rèn)的診斷方法，內(nèi)異癥治療中腹腔鏡已成為主要的微創(chuàng)手術(shù)措施?目前認(rèn)為腹腔鏡確診?手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥診斷治療金標(biāo)準(zhǔn)，是合并不孕者應(yīng)該采取的首要和基本的措施?腹腔鏡即是診斷手段，也是治療方法?腹腔鏡可以明確診斷，明確病變程度，類型，臨床分期，可以在鏡下對病灶進(jìn)行切除，破壞和消滅，去除內(nèi)異癥的結(jié)節(jié)，緩解疼痛，分離盆腔粘連，糾正盆腔異常的解剖關(guān)系，重建盆腔結(jié)構(gòu)，改善盆腔血循環(huán)，恢復(fù)生育功能?腹腔鏡可以清晰地對腹腔進(jìn)行全面檢查，手術(shù)視野開闊，直接觀察盆腔，發(fā)現(xiàn)微小病灶，避免漏診，配合電凝不僅可以徹底有效精準(zhǔn)的切除病灶部位，還可以起到凝血的作用，對年輕不孕患者，腹腔鏡下行輸卵管通液，可以處理輕微病灶，解除輸卵管的扭曲，改善輸卵管粘連情況，恢復(fù)輸卵管卵巢功能，以此增加妊娠受孕的機(jī)會，促使患者盡早受孕?卵巢巧克力囊腫在腹腔鏡下行剝除術(shù)后如果妊娠，異位病灶會壞死萎縮，分娩后癥狀會緩解并有望治愈[5]?30%-60%輕癥者經(jīng)腹腔鏡檢查診斷后，等待 6-9 個(gè)月，未經(jīng)治療也可受孕?內(nèi)異癥多發(fā)生于生育年齡的婦女，保留生育功能的手術(shù)是主要術(shù)式，腹腔鏡還具有保護(hù)子宮，保留患者生育能力的人性化特點(diǎn)；本研究中所有患者均采用腹腔鏡進(jìn)行病灶切除，分離粘連，電凝止血，術(shù)中生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔?腹腔鏡在內(nèi)異癥治療上優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有清除病灶徹底，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小?出血少?恢復(fù)快，住院時(shí)間短的特點(diǎn)，有學(xué)者報(bào)道，內(nèi)異癥開腹手術(shù)對卵巢損傷較大，對卵巢儲備功產(chǎn)生影響，尤其開腹行雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫手術(shù)可以導(dǎo)致卵巢功能喪失，所以對于內(nèi)異癥患者，腹腔鏡無疑更為適合，腹腔鏡術(shù)后可以減輕癥狀，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)?

3.2腹腔鏡聯(lián)合激素及藥物治療的必要性

內(nèi)異癥是激素依賴性疾病，腹腔鏡手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶，對于鏡下才可見的的微細(xì)病灶難以徹底清除，需用激素及藥物作為術(shù)后鞏固治療，藥物及激素治療對子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)腹腔鏡診治后的轉(zhuǎn)歸具有重要意義，性激素治療占藥物治療主導(dǎo)地位，目的以阻斷下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的刺激，抑制雌激素合成使異位內(nèi)膜萎縮，消除術(shù)后殘余病灶，防止復(fù)發(fā)?假孕療法或絕經(jīng)療法，已成為臨床治療內(nèi)異癥的常用方法?腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療，可以取得很好的治療效果，術(shù)前用藥使異位病灶縮小，軟化，有利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作?術(shù)后用藥能及時(shí)消除殘余病灶，并推遲內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)，適用于異位癥病灶大?無法徹底切除或者肉眼無法觀察到的病灶清理?由于近年來人們對循征醫(yī)學(xué)認(rèn)識的加深，強(qiáng)調(diào)治療前腹腔鏡診斷的重要性，加上腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于臨床，往往患者在診斷明確的同時(shí)就進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療，達(dá)到診斷與治療的雙重效果?藥物治療主要是給予患者假孕類及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑為主，在縮小子宮體積?減小病灶面積及降低盆腔粘連及充血，以及抑制卵巢生理性囊腫方面，均有重要的作用[6] ?

3.3藥物的選擇

藥物治療方面，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）為理想的藥物選擇，研究資料證明：GnRH-a是治療內(nèi)異 癥的最新的安全有效地藥物，對內(nèi)異癥的短期療效相當(dāng)肯定?長期應(yīng)用可達(dá)到抑制促性腺激素的分泌，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜萎縮，達(dá)到藥物性卵巢切除的效果?此類藥物的不良反應(yīng)，主要是低雌激素水平誘發(fā)的與更年期類似的癥狀?骨質(zhì)丟失?按照子宮內(nèi)膜異位癥治療的“雌激素窗口”學(xué)說，術(shù)后患者的血清雌激素維持在相對合適的水平比較適宜，因此在應(yīng)用GnRH-a 3-6月后可以酌情給予反向添加提高雌激素水平?即在治療基 礎(chǔ)上加用小劑量雌激素，這就是 “反向添加療法”[7] ?本組研究發(fā)現(xiàn)，研究組腹腔鏡術(shù)后加用GnRH-a的患者術(shù)后6個(gè)月和6-12個(gè)月內(nèi)的累計(jì)妊娠率明顯高于術(shù)后12-24個(gè)月的妊娠率（P<0.01），提示GnRH-a療效較好，患者術(shù)后一年為妊娠的最佳時(shí)機(jī)，應(yīng)積極指導(dǎo)患者妊娠?

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，公認(rèn)可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀有效的藥物還有孕激素類和短效口服避孕藥類?而其他藥物的使用，如芳香化酶抑制劑?GnRH拮抗劑及含藥物宮內(nèi)節(jié)育器等還處于臨床探討階段?

4.小結(jié)

內(nèi)異癥病因不明確，多因素起作用，其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，預(yù)防主要用于減少其發(fā)病，預(yù)防措施包括積極治療引起經(jīng)血逆流的疾病，如生殖道畸形狹窄及閉鎖；高發(fā)家族史和容易帶器妊娠者使用口服避孕藥；對于醫(yī)務(wù)人員來說，有效的預(yù)防措施包括防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植，盡量避免多次宮腔手術(shù)操作，剖宮產(chǎn)注意保護(hù)手術(shù)切口，避免縫線穿過子宮內(nèi)膜層?月經(jīng)前禁做有創(chuàng)婦科檢查治療以及放置?取出宮內(nèi)節(jié)育器?對于患者來說，保持心情愉快，樂觀心態(tài)對預(yù)防治療子宮內(nèi)膜異位癥有重要的作用?內(nèi)異癥的治療方法應(yīng)根據(jù)患者年齡，癥狀，病變部位，范圍及生育要求個(gè)體化治療?本組研究顯示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合激素及藥物治療對子宮內(nèi)膜異位癥有較好療效，值得推廣應(yīng)用?

參考文獻(xiàn)

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