摘要：目的：探討直腸癌的術(shù)式選擇，提高直腸癌的外科治療水平?方法：對(duì)11例直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前的全面評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果選擇相應(yīng)的術(shù)式?結(jié)果：患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史和全面細(xì)致的體檢同時(shí)結(jié)合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術(shù)方式?4例女性患者擬在全麻下行直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）；2例行直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)； 3例在全麻下行全結(jié)腸直腸切除+回肛吻合及全結(jié)腸直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)?2例老年患者因其體弱，不能承受根治性手術(shù)時(shí)，只能行姑息性手術(shù)，即Hartmann術(shù)?結(jié)論：直腸癌外科治療術(shù)式較多，臨床選擇時(shí)要結(jié)合腫瘤大小?位置及患者體質(zhì)?年齡等多方面因素進(jìn)行，必須在全面了解患者的全身情況和局部條件后才能決定?

關(guān)鍵詞：直腸癌；手術(shù)；方式分析

【中圖分類號(hào)】R735.3+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0161-01

引言

直腸癌外科治療的難點(diǎn)很大，這是由直腸癌的解剖位置導(dǎo)致的?直腸癌由于其解剖位置以及與周?chē)M織的關(guān)系密切，手術(shù)治療比較困難?并發(fā)癥較多?功能性損傷較常見(jiàn)?復(fù)發(fā)率較高，臨床上直腸癌的治療主要還存在肛門(mén)的保留?膀胱和性功能的損害以及局部復(fù)發(fā)率高等難點(diǎn)?影響保肛手術(shù)的因素主要包括兩個(gè)方面，即主觀因素和客觀因素[1]?在主觀上，醫(yī)生不能為了提高保肛率或是為了滿足患者或家屬的愿望降低保肛的基本條件，從而造成不可挽回的后果?所謂客觀因素，主要是指手術(shù)技能技巧?患者的身體狀況和腫瘤情況等?一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)技能技巧是可以在臨床實(shí)踐中改善的，而患者的條件和腫瘤情況是不變的?

導(dǎo)致直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療因素主要包括術(shù)前?術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)治療因素?因此在設(shè)計(jì)治療和執(zhí)行治療過(guò)程中，全面考慮治療方案和認(rèn)真地執(zhí)行操作細(xì)節(jié)是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和提高腫瘤治愈的保證?下面將11例直腸癌的外科治療簡(jiǎn)單分析如下：

1臨床資料

12例直腸癌患者均來(lái)自本院，其中，男5例，女6例，年齡34----71歲?患者主訴大便形狀改變，伴黏液血便2---3個(gè)月余，近1個(gè)月出現(xiàn)便意頻繁，便不盡感?門(mén)診就診直腸指診，提示直腸前壁可捫及高低不平的質(zhì)硬腫塊，腸腔狹窄呈環(huán)形，指套退出時(shí)染有血跡及黏液?腸鏡檢查提示：4例女性患者距肛緣3cm 處可見(jiàn)一2cm×4cm環(huán)形潰瘍，占腸腔3/4周，7例腫瘤距肛緣5cm?取3塊組織行病理活檢，病理檢查結(jié)果：直腸低分化腺癌?入院后患者進(jìn)行體格檢查，體溫?脈搏?呼吸?血壓均正常，發(fā)病以來(lái)患者體重皆不同程度的減輕?所有患者既往身體健康，無(wú)家族史?入院后行胸部X線?腹部B超?心電圖檢查，結(jié)果均正常?入院診斷：直腸癌?

2方法

術(shù)前的全面評(píng)價(jià)是直腸癌術(shù)式選擇的依據(jù)?一般來(lái)說(shuō)，直腸癌的術(shù)式較多?如何進(jìn)行選擇必須在全面了解患者的全身情況和局部條件后才能決定?全身情況主要包括患者對(duì)手術(shù)的耐受性及有無(wú)其他并發(fā)癥的存在等；局部條件主要包括局部解剖條件和腫瘤局部浸潤(rùn)情況?因此，詳細(xì)的病史和全面細(xì)致的體檢，必需的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種輔助檢查包括對(duì)心?肺?肝?腎功能的檢查，凝血機(jī)制，腹部和直腸腔內(nèi)B超，X線包括CT掃描?MRl?纖維結(jié)腸鏡檢查等都是直腸癌手術(shù)前重要的檢查內(nèi)容?臨床根據(jù)腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術(shù)方式：腫瘤距肛緣5cm以上的患者可以行保留肛門(mén)的手術(shù)，即直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)）；當(dāng)腫瘤距肛緣5cm以內(nèi)的患者行不保留肛門(mén)的手術(shù)，即直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）；當(dāng)腫瘤有遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移或患者年老體弱?不能承受根治性手術(shù)時(shí)，只能行姑息性手術(shù)，即Hartmann術(shù)?

具體采用何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)以下情況綜合考慮?腹膜返折上的直腸癌原則上都可選用直腸前切術(shù)?腹膜返折下直腸癌充分游離后，切除腫瘤下3cm正常直腸后，肛提肌上殘留直腸的長(zhǎng)度是決定手術(shù)方式的最重要依據(jù)?一般來(lái)說(shuō)，對(duì)肛提肌上殘留直腸大于2cm者，應(yīng)首選Dixon術(shù)，殘留直腸在1～2cm者，可用吻合器行低位吻合術(shù)；對(duì)直腸殘端小于lcm，低位吻合手術(shù)困難者，可選做結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks）或行肛管結(jié)腸拉出切除術(shù)（改良Bacon術(shù)）?當(dāng)切除腫瘤遠(yuǎn)端3cm正常腸管后，肛提肌亦被切除時(shí)，應(yīng)選擇腹會(huì)陰切除術(shù)（Miles）?

此外，對(duì)腫瘤位于直腸前壁或位于直腸兩側(cè)壁，后壁腫瘤侵及直腸達(dá)1/2周徑的女性患者，通常選用后盆腔清掃術(shù)；對(duì)腹膜返折下直腸癌局限于黏膜或黏膜下層，低惡性或良性腫瘤直徑小于3 cm者，一般選經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)骶的局部切除術(shù)?

3結(jié)果

11例患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史和全面細(xì)致的體檢同時(shí)結(jié)合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術(shù)方式?4例女性患者擬在全麻下行直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）；2例行直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)； 3例在全麻下行全結(jié)腸直腸切除+回肛吻合及全結(jié)腸直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)?2例老年患者因其體弱，不能承受根治性手術(shù)時(shí)，只能行姑息性手術(shù)，即Hartmann術(shù)?

4討論

直腸癌Miles術(shù)切除范圍大，包括乙狀結(jié)腸下端?全部直腸?肛管括約肌?肛提肌?坐骨直腸窩脂肪及肛門(mén)周?chē)s5cm直徑的皮膚，還包括腸系膜下動(dòng)脈及周?chē)馨徒Y(jié)，手術(shù)將乙狀結(jié)腸的近端在左下腹作永久性乙狀結(jié)腸造口[2]?

本研究中4例女性患者因腫瘤位置低，腫瘤距肛緣3cm，無(wú)法行保留肛門(mén)的手術(shù)?而采取在全麻下行直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)），術(shù)前3d每晚用0.05%氯己定（洗必泰）溶液沖洗陰道，術(shù)前晚沖洗后擦干，在陰道壁上涂甲紫；術(shù)前l(fā)d口服50%硫酸鎂l00ml行腸道準(zhǔn)備，在左下腹的腹壁上造口定位?女性直腸的前面是陰道，有的直腸腫瘤已侵犯到陰道，手術(shù)中有可能需要行部分陰道切除，術(shù)前行陰道沖洗的目的是清潔陰道，術(shù)前晚沖洗擦干后涂甲紫的目的是給陰道壁著色，手術(shù)中可避免誤切陰道?該4例患者得知要行永久性腸造口術(shù)，情緒低落，經(jīng)常偷偷落淚，特別加強(qiáng)了心理護(hù)理，請(qǐng)?jiān)炜谠L問(wèn)者給予心理指導(dǎo)?

5例患者因腫瘤距肛緣5cm以上，可以行保留肛門(mén)的手術(shù)，因此行直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)）?另外2例患者，雖然腫瘤距肛緣5cm以上但是患者年齡較大，且體質(zhì)弱，不能承受根治性手術(shù)時(shí)，只能行姑息性手術(shù)，即Hartmann術(shù)?

總之 ，直腸癌的術(shù)式選擇 ，需在術(shù)前綜合評(píng)價(jià)患者的各項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)結(jié)合腫瘤的位置?大小及患者身體狀況決定手術(shù)方式?

參考文獻(xiàn)

[1] 高勇 .直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)的臨床研究 【J】.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015（42）04： 29-30.

[2] 丁培霖，唐武，施展，王建東 . 青年人結(jié)直腸癌臨床病理特征及外科治療【J】 . 醫(yī)學(xué)臨床研究，2012（ 29）：07.