關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)室 機(jī)械通氣 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 護(hù)理

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0546-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)室患者院內(nèi)獲得性感染的主要病因?患者一旦發(fā)生VAP易造成脫機(jī)困難，住院時間延長，住院費(fèi)用增加，甚至危及患者的生命?本文通過了解發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)因素，并探討其預(yù)防護(hù)理措施，認(rèn)為呼吸道防御機(jī)制受損及口咽部寄植菌的吸入?胃內(nèi)容物的誤吸?體位的影響?呼吸機(jī)管路的污染?空氣和手的污染等是造成VAP的主要原因?

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣48小時以上，與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或者顯示新的炎性病變，肺實(shí)變體征和濕性羅音又無其他原因解釋，并具有以下表現(xiàn)：①血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；②體溫>37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；③發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體?以上均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)?

導(dǎo)致VAP的相關(guān)因素

呼吸道防御機(jī)制受損及口咽部位植菌誤吸：由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能?另外，氣管插管阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性?聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門之下，引起隱匿性吸入，增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會?氣管插管削弱氣道纖毛清除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制，而持續(xù)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用進(jìn)一步抑制支氣管的纖毛運(yùn)動及咳嗽反射，增加發(fā)生VAP的可能性?

胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植和胃液堿化：在機(jī)械通氣患者，胃是口咽部革蘭陰性定居菌的主要來源?胃液pH值是影響胃腔定植菌?重癥患者尤其是呼吸衰竭患者常使用H2受體阻斷劑和抗酸劑，防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血，進(jìn)一步降低胃液酸度，增加細(xì)菌定植?正壓通氣易發(fā)生胃腸動力學(xué)紊亂，同時腹壓增加也易發(fā)生胃內(nèi)容物反流?為提供營養(yǎng)?藥物以及處理分泌物等患者常需留置鼻胃管，使賁門防止胃液反流的功能大大減弱，胃管易損傷胃腸括約肌的功能，刺激咽部引起惡心?嘔吐，是導(dǎo)致VAP的重要危險因素?

體位的影響：患者仰臥位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性?平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，行機(jī)械通氣>7天為附加危險因素?機(jī)械通氣患者盡管保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，同樣有發(fā)生誤吸的危險?當(dāng)患者持續(xù)水平抑臥位時，氣管內(nèi)插管壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流?對于危重患者，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象?

呼吸機(jī)管路的污染：在臨床工作中，呼吸機(jī)管道的更換一直被當(dāng)作是切斷外源性感染的重要途徑?在無菌操作下插入氣管插管形成一個密閉的呼吸回路，更換螺紋管的操作破壞了呼吸系統(tǒng)的密閉性，就可能造成污染?

ICU環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手交叉感染，ICU內(nèi)呼吸治療器械產(chǎn)生大量帶菌氣溶膠顆粒，進(jìn)入下呼吸道和肺泡?加之應(yīng)用機(jī)械通氣的患者免疫功能多較低下，易發(fā)生VAP?機(jī)械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP?

護(hù)理措施

ICU環(huán)境管理：預(yù)防醫(yī)源性感染，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手消毒制度；呼吸機(jī)管道及濕化；對耐藥菌感染和多重耐藥菌感染的患者應(yīng)單人單間，預(yù)防交叉感染；嚴(yán)格探視陪護(hù)制度，應(yīng)謝絕家屬陪護(hù)；定時對病房內(nèi)空氣消毒；病室門口放置0.5% 84消毒液浸濕的腳墊，地面每天濕式清掃兩遍，并用浸有0.5% 84消毒液的墩布擦拭兩次，定時灑少量水?

采取半坐臥位?根據(jù)患者病情對符合條件的患者盡可能采取半臥位，即抬高床頭30度-45度，有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，可有效減少或避免反流與誤吸，明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及VAP的發(fā)生?同時可以減少回心血量，減輕肺瘀血，同時半臥位可以使膈肌下降，患者肺活量增加，從而減輕心肺負(fù)擔(dān)?①氣囊的管理：建立人工氣道的患者在機(jī)械通氣時應(yīng)將氣囊充氣，氣囊的壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素?采取最小漏氣技術(shù)充氣，不會對氣管壁及周圍組織產(chǎn)生壓迫，防止并發(fā)癥發(fā)生?②充分濕化氣道：人工氣道建立后，上呼吸道就喪失了生理功能，造成呼吸道黏膜干燥，致使纖毛活動減弱或消失，呼吸機(jī)管道是細(xì)菌寄居的重要部位，加重肺部感染?需定時濕化氣道?③適時吸痰，根據(jù)患者需要進(jìn)行適時吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少了對患者的機(jī)械性刺激，使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會降低?

呼吸機(jī)管路的管理：呼吸機(jī)管路7天更換1次，能有效地降低VAP的發(fā)生率?氣道通路中的冷凝水勿倒流回霧化濕化器中，應(yīng)及時清除，防止倒流及誤吸?定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器?傳感器和氣體濾過管道?復(fù)蘇囊等?切斷寄植感染環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對呼吸管路消毒，縮短機(jī)械通氣時間，嚴(yán)格消毒器械是預(yù)防不動桿菌導(dǎo)致VAP的關(guān)鍵?

口腔護(hù)理：據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，在做口護(hù)前應(yīng)注意檢查氣囊充氣是否良好，以免誤吸?選擇口腔局部用藥，避免耐藥菌株的形成?

加強(qiáng)感染控制的教育?加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員感染控制的教育是非常必要的，應(yīng)用為預(yù)防CVP護(hù)理對策的重要組成部分?

ICU醫(yī)院感染問題是導(dǎo)致?lián)尵仁〉闹匾蛑唬粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎為接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院感染，死亡率高，使患者接受機(jī)械通氣治療及住院時間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重?根據(jù)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素，應(yīng)積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生?預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎要針對危險因素采取有效措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離原則，嚴(yán)格洗手，加強(qiáng)環(huán)境管理，提高患者機(jī)體抵抗力，縮短機(jī)械通氣時間，加大監(jiān)控力度，提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率?

綜上所述，在臨床護(hù)理過程中應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制的教育，嚴(yán)格ICU病室的消毒隔離制度，對于機(jī)械通氣的患者盡可能采取半臥位，重視人工氣道?呼吸機(jī)管路?腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，切斷交叉感染的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制的教育等是VAP預(yù)防措施和護(hù)理對策的關(guān)鍵?