摘要：總結(jié)延長維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用“壽命”的護(hù)理干預(yù)。方法：對近5年來我院90例維持性血液透析患者的整體護(hù)理過程進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果： 90例中3例因?yàn)閮?nèi)瘺閉塞而行第2次內(nèi)瘺形成手術(shù)，其余內(nèi)瘺均通暢，使用良好。結(jié)論：從動靜脈內(nèi)瘺形成前到手術(shù)后應(yīng)用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的整個過程中，由責(zé)任護(hù)士制訂出護(hù)理計劃，實(shí)施整體護(hù)理，是保護(hù)內(nèi)瘺、延長內(nèi)瘺使用“壽命”的重要措施。

關(guān)鍵詞：血透液透析 動靜脈內(nèi)瘺 護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0461-02

血液透析要求血流量>150ml/min，才能保證透析效果。淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達(dá)到透析要求；深部靜脈如股靜脈可提供充足血流量，但穿刺針不易固定，易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復(fù)使用。臨床將動脈與淺部靜脈通過手術(shù)吻合，稱之為動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。這樣內(nèi)瘺流的動脈血靜脈化，血流量充分，且易于穿刺，便于觀察，因此保護(hù)好維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺有著重要的臨床意義。

1 臨床資料

選擇2013年5月至2015年2月在我院行血液透析治療的慢性腎衰竭患者90例，其中男57例，女33例，年齡21～86歲。慢性腎炎62例，其中男52例，女10例；糖尿病、腎病20例，其中男15例，女5例；高血壓腎病8例，其中男7例，女1例。內(nèi)瘺使用時間1～5年20例5年以上70例，每周行血液透析2次或3次，時間8～12 h。透析時均采用全身肝素化及碳酸氫鹽透析，使用貝朗17G內(nèi)瘺穿刺針。

90例中，5例發(fā)生內(nèi)瘺血管阻塞，阻塞率5.6%，女1例，男4例。其中1例與患者缺乏自我保護(hù)意識有關(guān)，由于睡覺時頭枕內(nèi)瘺側(cè)肢體，導(dǎo)致內(nèi)瘺血管受壓致血流中斷引起閉塞；1例與患者多次透析過程中超濾過多而致血壓下降，從而引起全身有效血容量不足而誘發(fā)內(nèi)瘺血栓形成有關(guān)；3例與患者血液黏稠度增加有關(guān)，其余內(nèi)瘺均通暢，使用良好，本組無因穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)而造成內(nèi)瘺阻塞，亦無內(nèi)瘺感染病例。

2 護(hù)理

2.1 動靜脈內(nèi)瘺形成前護(hù)理 目前自體動靜脈內(nèi)瘺形成手術(shù)的常見部位是患者的上肢，特別是遠(yuǎn)端的橈動脈與頭靜脈的吻合，動靜脈內(nèi)瘺形成前因病情重需行血液透析時，對直接動靜脈穿刺者，要有計劃地、保護(hù)性地穿刺血管，避免穿刺擬行動靜脈內(nèi)瘺形成手術(shù)側(cè)的上肢血管。因?yàn)榉磸?fù)多次穿刺將會損傷血管壁，導(dǎo)致局部血管微血栓形成、血管纖維化等，這在一定程度上對后期所進(jìn)行的內(nèi)瘺的使用壽命造成負(fù)面影響。

2.2 內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備

對需維持性血液透析患者，一般在誘導(dǎo)透析到規(guī)律透析之前這一階段，多建立臨時血管通路，如足背動脈穿刺，股靜脈插管及鎖骨下靜脈插管。避免在準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體行動脈穿刺，以免引起血管損傷，加大手術(shù)難度。

2.3 內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理

2.3.1內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)經(jīng)常觀察是否通暢 若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，否則疑及內(nèi)瘺不通?？捎捎谘ㄐ纬苫蚩p合口狹窄所致，則應(yīng)及時處理。術(shù)后要保持局部無菌，更換敷料，防感染。

2.3.2造瘺側(cè)肢體的護(hù)理 術(shù)后抬高造瘺側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。造瘺側(cè)肢體禁測血壓及各種注射，避免受壓如睡覺時壓迫造瘺側(cè)肢體，不要穿袖口過緊的內(nèi)衣及用力舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。

2.3.3 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的護(hù)理 內(nèi)瘺術(shù)后3～4天于吻合口10cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20～30min/次，2～3次/d，使血管擴(kuò)張，血流加快，有助于內(nèi)瘺擴(kuò)張?；颊哂?天拆線后行適當(dāng)鍛煉如握拳運(yùn)動，將造瘺側(cè)肢體浸泡在溫水桶內(nèi)并做握拳運(yùn)動，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進(jìn)靜脈擴(kuò)張。

2.4掌握內(nèi)瘺使用時間

一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。在內(nèi)瘺擴(kuò)張較好的情況下2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周。

2.5 穿刺方法

嚴(yán)格無菌操作。動脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點(diǎn)與動脈穿刺點(diǎn)的距離不少于8～10cm，向心方向穿刺，保證靜脈回流通暢。若距離太近，可加重血管狹窄。每次動靜脈穿刺要更換部位，不可在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，若采用固定點(diǎn)穿刺使此處血管壁多次受損，彈性減弱，變石硬，形成瘢痕，輕者引起滲血，重者可引起內(nèi)瘺血管閉塞。尤其注意的是新瘺第一次使用時，由于新瘺管壁薄，脆性大，易發(fā)生血腫，最好由有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺，力爭一次性穿刺成功。若動脈穿刺失敗，應(yīng)在動脈穿刺點(diǎn)以下重新穿刺，如透析過程中出現(xiàn)血腫，重新穿刺困難，可將血流滿意的靜脈端改為動脈端，與透析管路動脈端相連，保證繼續(xù)透析。若靜脈穿刺失敗，應(yīng)在靜脈穿刺點(diǎn)以上即近心端重新穿刺，或改為他處靜脈穿刺。穿刺失敗發(fā)生的血腫應(yīng)立即按壓，膠布固定，冰袋冷敷，第2日再用50%的硫酸鎂溫?zé)岱蟆?/p>

2.6防止血栓形成

2.6.1預(yù)防和糾正低血壓 在透析過程中脫水不宜過多、過快。密切監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，內(nèi)瘺震顫音減弱或消失，常采取緊急措施，如生理鹽水快速靜滴，?；驕p超濾，緩慢靜脈推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及時回血。

2.6.2防止血液過于黏稠 透析患者多數(shù)合并有高血脂，可在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般劑量為0.3～0.5mg/kg，追加量為8mg/h。透析結(jié)束后觀察透析器及管路凝血情況。對使用促紅細(xì)胞生成素的患者，定期查血常規(guī)，防止血色素上升過快引起血液黏稠，并適當(dāng)調(diào)整肝素用量。

2.7嚴(yán)密觀察生命體征 低血壓可引起內(nèi)瘺低血流量和血流緩慢誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。透析過程中護(hù)士要密切觀察病情，注意生命體征的變化，如有頭暈、出冷汗、腰酸、打哈欠、便意等，提示有低血壓可能，應(yīng)立即予降低超濾率、輸入生理鹽水等處理。并督促患者控制水分的攝入，透析間期體重增加不超過4%，避免透析過程超濾率過大引有效血容量不足導(dǎo)致低血壓。

2.8透析后內(nèi)瘺護(hù)理

透析結(jié)束后，筆者采取先貼創(chuàng)可貼，再用3cm×2cm×0.5cm紗布塊壓迫血管（以不出血及觸及血管震顫音為宜），最后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶，再壓迫20～40min，囑患者及時松開繃帶，如病人凝血時間長，壓迫時間可適當(dāng)延長。內(nèi)瘺第一次使用可由護(hù)士直接指壓，時間5～10min。透析結(jié)束當(dāng)天保持內(nèi)瘺干燥，第2日可用喜尿妥濕熱防感染，軟化血管?；颊呙刻鞕z查內(nèi)瘺情況（學(xué)會用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等）。如發(fā)現(xiàn)異常（震顫減弱或消失）或穿刺部位紅腫熱痛，盡快與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，及時得到處理。

2.9心理護(hù)理及健康教育 由于長期患病，對血液透析、動靜脈內(nèi)瘺等相關(guān)知識缺乏了解等原因，血液透析患者普遍存在抑郁和焦慮等心理障礙。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道，維持性血液透析患者約有2/3可能發(fā)生抑郁，也有報道為20%～40%；焦慮的發(fā)生率約為20%～50%[4]。從動脈內(nèi)瘺形成手術(shù)前開始，護(hù)士就應(yīng)了解所管患者的思想動態(tài)，了解患者的生活習(xí)慣，對患者及其家屬有計劃地傳授有關(guān)內(nèi)瘺保護(hù)知識，利用出版報、發(fā)放健康教育資料、單人傳授、小組教育、電話咨詢以及病友經(jīng)驗(yàn)介紹等方式，糾正患者的不良情緒及生活習(xí)慣、避免一切對內(nèi)瘺不利的因素。

3 小結(jié)

影響動靜脈內(nèi)瘺使用“壽命”的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過，護(hù)理輔導(dǎo)更為重要，在了解全面情況的基礎(chǔ)上，制訂出周密的護(hù)理計劃，與患者、家屬常溝通，保證透析時護(hù)理措施及透析間期自我管理，措施的落實(shí)，合理地使用及保護(hù)了內(nèi)瘺，從而有效地延長內(nèi)瘺的使用“壽命”，內(nèi)瘺通暢率超過5年者達(dá)85%以上，可見護(hù)理干預(yù)對延長動、靜脈內(nèi)瘺使用“壽命”的重要性。

參考文獻(xiàn)

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