摘要：胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，當(dāng)胸水達(dá)到一定程度往往產(chǎn)生壓迫癥狀，可引起胸悶、氣促、呼吸困難，我科自2012年以來(lái)，共102例患者采用中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔引流胸水，或胸腔內(nèi)注射藥物，結(jié)合有效的臨床護(hù)理，效果顯著

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；胸腔積液；引流；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0208-02

大量胸腔積液是晚期肺癌、結(jié)核性胸膜炎患者常見(jiàn)的癥狀，需經(jīng)過(guò)反復(fù)多次穿刺抽液以減輕癥狀。我科于2014年2月～2015年2月對(duì)102例胸腔積液患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入胸膜腔閉式引流，取代傳統(tǒng)的穿刺抽液，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 102例胸腔積液患者中，男78例，女24例，年齡14-72歲，平均年齡54歲，結(jié)核性胸腔積液86例，惡性胸腔積液16例。留置引流管時(shí)間最長(zhǎng)19天，最短5天，平均12天。

1.2物品的準(zhǔn)備 選用深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的益心達(dá)中心靜脈導(dǎo)管[內(nèi)有單腔中心靜脈導(dǎo)管（16G×20cm），導(dǎo)絲（0.32×60cm），穿刺針（Y型防逆瓣），導(dǎo)絲助推器，蝶形固定夾，擴(kuò)張管，注射針，注射器，注射帽各一]，無(wú)菌中心靜脈穿刺包（內(nèi)有5ml空針1副，洞巾，紗布，7號(hào)針頭，布巾鉗2把），3M透明敷貼，三通管，一次性橡皮連接管（長(zhǎng)度約5～7cm），一次性無(wú)菌引流袋，無(wú)菌手套，2%碘酒，75%酒精，棉簽，0.1g利多卡因5ml，另備有常用的急救物品及藥品等。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 B超定位確定穿刺點(diǎn)，也可選擇患者肩胛線或腋后線第7-8肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)[1]，協(xié)助患者反坐靠背椅上，雙臂環(huán)抱椅背上沿，常規(guī)消毒皮膚，打開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管包，戴手套，鋪洞巾，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜，有落空感后回抽空針，見(jiàn)胸水后，拔出麻醉空針及針頭，左手固定穿刺點(diǎn)周?chē)つw，右手持穿刺針垂直于胸壁，沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針，見(jiàn)胸水流出后，左手固定穿刺針，右手緩慢送入導(dǎo)絲約10-12cm，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管10-15cm，見(jiàn)胸水流出后，抽出導(dǎo)絲，同時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔，無(wú)菌敷貼固定導(dǎo)管于胸壁，外接延長(zhǎng)管和引流袋，別針固定引流袋于床邊。

1.3.2護(hù)理方法與技巧

1.3.2.1術(shù)前護(hù)理 患者及家屬對(duì)胸腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)缺乏了解，護(hù)士必須配合醫(yī)生熱情、耐心、細(xì)致地講解置管的目的、方法，優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中配合，進(jìn)行有效溝通，在取得同意后簽溝通記錄及手術(shù)同意書(shū)，切不可自作主張，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛，關(guān)心體貼患者，消除思想顧慮，使其積極配合操作及治療。

1.3.2.2術(shù)中護(hù)理 指導(dǎo)病人取反坐位，穿刺過(guò)程中避免咳嗽，身體不可亂動(dòng)，以免刺傷肺組織，如出現(xiàn)脈細(xì)、冷汗、顏面蒼白、頭暈、心悸、四肢發(fā)涼等癥狀，應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)，立即停止操作，讓患者平臥休息或進(jìn)行對(duì)癥處理，一般可緩解。

1.3.2.3術(shù)后護(hù)理 ①置管成功后，初次放液不可超過(guò)800ml，24小時(shí)不超過(guò)1000ml[2]，速度不宜過(guò)快，如患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳大量泡沫樣痰，頭暈、心悸、氣促時(shí)，可能發(fā)生復(fù)張性肺水腫，應(yīng)立即夾管停止放液，并給予50%酒精濕化氧氣吸入[3]，密切注意患者生命體征變化，觀察引流液顏色，性質(zhì)和量，并作記錄。②患者可臥床休息，也可攜管適當(dāng)活動(dòng)，引流管位置不可高于胸腔穿刺點(diǎn)，引流袋置于胸腔60cm以下，防止引流液逆流進(jìn)入胸腔，引流管合理固定，勿扭曲、折疊、受壓，避免抓扯而脫落，一旦脫落，不可回送胸腔。③保持穿刺部位局部皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒穿刺部位周?chē)つw，觀察皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛，液體外滲、皮下氣腫等。如敷貼被汗液浸濕，應(yīng)消毒更換，不能淋浴，預(yù)防感染。④保持引流管通暢，胸腔積液多為滲出液，蛋白含量較高，致積液粘稠，不易引出而堵塞導(dǎo)管，可用生理鹽水沖洗，也可用生理鹽水加尿激酶，從中心靜脈導(dǎo)管注入，每周2次，能明顯降低胸腔積液的粘稠度，還能減少胸膜粘連、肥厚和包裹性積液的發(fā)生，使胸液引流通暢。⑤定期引流者，引流完畢后及時(shí)去掉引流袋，正壓封管，蓋上肝素帽，并用無(wú)菌紗布包裹肝素帽，妥善固定于胸壁。⑥搬運(yùn)患者時(shí)，應(yīng)夾閉引流管，固定引流袋，防止引流袋脫落氣體進(jìn)入胸膜腔，形成開(kāi)放性氣胸。⑦每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流管和導(dǎo)管接頭處應(yīng)牢固，保持引流通道的密閉狀態(tài)。⑧當(dāng)胸腔內(nèi)需要注入抗結(jié)核或化療藥物時(shí)，回抽確定導(dǎo)管在胸膜腔方可注入，注藥前應(yīng)先注入10ml生理鹽水，注藥后，囑患者臥床休息，每隔半小時(shí)變換一次臥位，從而使藥液充分彌散在整個(gè)胸膜[4]。⑨胸腔積液引流徹底后，復(fù)查B超，決定是否拔管。拔管后碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺部位，48小時(shí)內(nèi)禁止淋浴，并注意皮膚有無(wú)紅腫、滲血滲液。⑩拔管：①拔管前遵醫(yī)囑夾管24～48h，復(fù)查X線片、B超，觀察胸腔積液無(wú)增加，遵醫(yī)囑拔管。②拔管后立即用2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)?M透明敷貼或無(wú)菌敷料覆蓋。③拔管后48h內(nèi)禁淋浴，觀察穿刺點(diǎn)處有無(wú)滲血，滲液。

2結(jié)果

102例患者均一次置管成功，引流胸液后，胸悶、氣促癥狀緩解，1例發(fā)生氣胸經(jīng)引流管抽氣后治愈，6例出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞，用導(dǎo)絲通管或生理鹽水沖管后引流通暢，4例導(dǎo)管脫落重新置管，78例結(jié)核性胸腔積液經(jīng)5-15天引流，全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物后，胸液引流徹底。24例惡性胸腔積液引流7-19天，經(jīng)胸腔注入化療藥物，免疫增強(qiáng)劑及全身對(duì)癥治療后，未再產(chǎn)生胸水。

3討論

中到大量胸腔積液患者，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管留置胸腔引流，只需一次穿刺，操作簡(jiǎn)單快捷，患者容易接受，由于導(dǎo)管材料特制，細(xì)小而光滑，在37℃時(shí)導(dǎo)管變軟，對(duì)胸壁的肌肉組織、肋間動(dòng)、靜脈及神經(jīng)損傷細(xì)微[5]，減少了血、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)生氣胸，可經(jīng)引流管直接引流，無(wú)需另外置管，且引流系密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)時(shí)間置管也不易感染，置管后患者可攜管或引流袋自由活動(dòng)，不受體位限制，不影響休息及睡眠，提高了患者的自理能力及生活質(zhì)量。引流過(guò)程中可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液情況，隨時(shí)留取標(biāo)本檢查，也可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物治療。值得注意的是，臨床使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證引流通暢，防止導(dǎo)管脫落，減少并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）安全，有效，操作簡(jiǎn)單快捷，取材方便。（2）細(xì)而軟的小導(dǎo)管對(duì)胸膜組織損傷小，組織相容性強(qiáng) ，避免了因反復(fù)胸腔穿刺引起的組織損傷及增加患者的恐懼與痛苦，同時(shí)也減少了胸膜反應(yīng)的發(fā)生和胸腔感染的機(jī)會(huì)。（3）以前每一次胸腔穿刺均需專(zhuān)門(mén)的助手護(hù)理，現(xiàn)置管期間無(wú)需專(zhuān)門(mén)護(hù)理，且護(hù)理操作簡(jiǎn)單，大大減少了護(hù)理工作量。（4）置管期間可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液的情況。（5）可調(diào)節(jié)引流速度，避免因引流過(guò)快，過(guò)多使胸內(nèi)壓驟降，發(fā)生肺水腫和循環(huán)障礙等。（6）體位改變不引起疼痛，少量胸腔積液患者夾管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，生活質(zhì)量得以明顯提高。（7）可隨時(shí)采集引流液標(biāo)本送檢，以及腔內(nèi)注藥，提高了診斷率與治愈率。（8）此手術(shù)方法尤其適用于年老體弱以及胸腔積液增長(zhǎng)過(guò)快的癌性胸腔積液患者，以減輕癥狀 。（9）患者容易接受，有良好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]，第四版，北京：人民出版社，2006，8：105.

[2] 潘建新，任臻，高力明.中心靜脈導(dǎo)管閉式引流在胸腔積液中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2008，12：36.

[3] 王丹鳳.危重患者使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西結(jié)合雜志，2008，17，（10）：1580-1581.

[4] 瞿翠紅，韋秀柏.中心靜脈導(dǎo)管在結(jié)核性胸腔積液引流及注藥中的護(hù)理體會(huì)[J]。中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6：6.

[5] 李潔，鄒玉蘭，杜艷玲.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的臨床分析與護(hù)理[J]。西部醫(yī)學(xué)雜志，2011，10：23

[6] 王春珍，竺紅宇，周新艷.經(jīng)皮穿刺心包留置導(dǎo)管引流術(shù)的護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（2）：37-38.

[7] 魏長(zhǎng)春，劉彥彥，董秋蘭，等.大量胸水不同排液方法的臨床分析徐錦萍.中國(guó)防癆雜志，2002，24（2）：26.

[8] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，83-87.