關(guān)鍵詞：血液透析 低血壓 慢性腎功能不全

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）04-0585-02

低血壓是慢性腎功能不全血液透析患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，血液透析中低血壓的發(fā)生率為20%～40%。這不僅影響血液透析的順利進(jìn)行，而且降低透析效果.甚至危及患者的生命。我院自2013年2月至2014年12月為55例維持性血液透析患者血液透析治療3910次，其中出現(xiàn)低血壓172次，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)告，現(xiàn)將其進(jìn)行了回顧性分析，并報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 本組55例患者，男性37例，女性18倒，年齡28—79歲，每周1-3次，每次4.0～4.5h，超濾量1000—6000ml，血流量150—240ml/min，透析時(shí)間3個(gè)月至7年。透析過(guò)程中有3例患者多次發(fā)生低血壓，最多者發(fā)生59次，其次為48次和29次，單次發(fā)生者4例，偶爾發(fā)生者5例共計(jì)32次。

1.2臨床表現(xiàn) 血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為平均動(dòng)脈壓比透析前下降4kPa（30mmHg）以下，或收縮壓降至12kpa（90mmHg）以下，高血壓者比平時(shí)下降25%。輕者表現(xiàn)為頭昏，眼花，出汗，打哈欠，便意，也可無(wú)任何癥狀。重者表現(xiàn)為血壓顯著下降，面色蒼白，嘔吐，腰痛，心肌缺血，心律失常，意識(shí)喪失。癲癇，心跳驟停，甚至死亡。

1.3治療方法與結(jié)果 立即停止超濾，減慢血流量到150ml/min，病人取頭低腳高位，補(bǔ)充0.9%氯化鈉溶液100—250nl，并迅速靜脈注射50%葡萄糖溶液60—120ml后，繼續(xù)透析至結(jié)束的112次。血壓下降迅速并伴有惡心，嘔吐.肌肉痙攣，意識(shí)喪失等并發(fā)癥而提前結(jié)束治療的6次。給予低溫高鈉透析的54次。應(yīng)用預(yù)防措施：控制透析期間體質(zhì)量的增加，正確評(píng)估病人的干體質(zhì)量和脫水量，維持血漿滲透壓，提高透析液濃度，改變透析方式.合理使用降壓藥，密切觀察病情變化，及時(shí)有效的進(jìn)行衛(wèi)生宣教，病人的發(fā)作次數(shù)明顯減少。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1原因分析

2.1.1有效血容量減少 透析早期血壓下降是由于患者首次透析對(duì)血容量減少不適應(yīng)，特別是年老體弱、兒童容易發(fā)生。透析中、后期血壓下降多由于超濾過(guò)多過(guò)快，每次的超濾總量大于體重的6.7%，低鈉透析，透析液中鈉濃度偏低小于135mmol/L，貧血、低蛋白血癥。

2.1.2血漿滲透壓的變化 在透析中由于清除尿素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個(gè)滲透壓梯度，驅(qū)使水分移向組織間或細(xì)胞內(nèi)，有效血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。

2.1.3 進(jìn)餐 使全身器官血容量重新分布，循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。

2.2護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理實(shí)施 健康護(hù)理教育，正確及時(shí)的心理疏導(dǎo)，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹透析的原理，方法及作用，以消除病人的焦慮和恐懼等心理。向病人解釋清楚透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的頭昏、限花、惡心、嘔吐、出汗等低血壓并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)時(shí)，病人不至于過(guò)分緊張，護(hù)理人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常癥狀并給予處理”。

2.2.治療措施一旦發(fā)生低血壓，立即使病人取平臥位或頭低腳高位，同時(shí)停止超濾，減慢血流量至150ml/min，從泵前輸入0.9%氯化鈉溶液100—250m1.并迅速靜脈注射50%葡萄糖溶液60—120 ml，以補(bǔ)充血容量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，血壓恢復(fù)后，停止輸液。本組中112次緩解。嚴(yán)重者，出現(xiàn)肌肉痙攣，意識(shí)喪失，癲癇者，立即結(jié)束透析，并輸入0.9%氯化鈉溶液100～250inl后，6次緩解。

2.3預(yù)防措施

2.3.1控制透析期間體質(zhì)量的增加.正確評(píng)估病人的干體質(zhì)量的脫水量血液透析病人需要根據(jù)患者的尿量，心臟情況，血壓及全身有無(wú)浮腫等來(lái)限制水，鈉的攝人量，其攝人量要使血透期間體質(zhì)量增長(zhǎng)小于1keg/d，或小于干體質(zhì)量的3%～5%，可避免發(fā)生心力衰竭和血液透析低血壓。正確評(píng)估病人干體質(zhì)量并及時(shí)修正干體質(zhì)量，防止脫水過(guò)量.首次透前測(cè)量基本體質(zhì)量，每次透析前測(cè)量病人體質(zhì)量。了解其飲水量，進(jìn)食量，尿量及衣褲著裝增減情況，觀察有無(wú)浮腫，心慌，氣短，發(fā)熱，嘔吐，腹瀉等，準(zhǔn)確計(jì)算所需脫水量，以免脫水最過(guò)多，使血容量減少，引起低血壓。如透析治療后，一般狀態(tài)及食欲逐漸改善，尿量增加，浮腫明顯減輕，體質(zhì)量增加，應(yīng)考慮干體質(zhì)量增加。

2.3.2維持血漿滲透壓.提高透析液濃度有條件者，可提高透析液鈉濃度，用含鈉140—142mmol/L透析液，可采用序貫鈉即先高鈉后低鈉；對(duì)低蛋白血癥者。在透析時(shí)輸入白蛋白，血漿或其它膠體溶液；對(duì)有低血壓傾向者，可用血液濾過(guò)或序貫超濾透析及腹膜透析。

2.3.3透析過(guò)程中密切觀察病情變化在透析過(guò)程中密切觀察病情變化，每小時(shí)記錄血壓、脈搏、跨膜壓、超濾量，肝素量等，有低血壓傾向者，及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏情況，在觀察過(guò)程中，每位護(hù)士應(yīng)赦到勤問(wèn)，勤巡視.勤饅i量，發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，應(yīng)減慢血流量至150m//min，及脫水速度，用0.9%氯化鈉溶液100—250ml靜脈滴注或50%葡萄糖溶液60ml靜脈注射，協(xié)助病人口服高張鹽水，待先兆頭癥狀消失后，再逐漸恢復(fù)血流量及脫水速度，并密切觀察，防止血壓繼續(xù)下降。透析過(guò)程中密切觀察管道連接處及穿刺部位有無(wú)出血滲血，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，2.3.4豆時(shí)進(jìn)行有效的衛(wèi)生宣教護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生宣教，使透析患者懂得控制進(jìn)水量的重要性及虛報(bào)體質(zhì)量的危害性，其攝入量應(yīng)量出為人的原則，原則上每日進(jìn)液量為①每周兩次透析時(shí).無(wú)尿者每日飲水量不超過(guò)200ml，有尿者為尿量加200

ml。②每周三次透析時(shí).無(wú)尿者每日飲水量不超過(guò)500 m1.有尿者為尿量加560ml；蛋白攝人量：成人一般量1，0—1.2 e/（kg·d），兒童，青少年.營(yíng)養(yǎng)不良者.大量蛋白尿，每周透析三次者，可增至1.5g/（kg·d），在質(zhì)的方面為80%的高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白；熱量～般為35一加KcaⅣ（kg·d）。在測(cè)量體質(zhì)量時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，防止病人虛報(bào)體質(zhì)量.致過(guò)快過(guò)量的脫水而引起低血壓。需服用降壓藥者，因降壓藥可消除血管阻力增

加的反應(yīng)，引起透析中低血壓或透析后的直立性低血壓，因此，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降壓藥劑量和服藥時(shí)間。一般透析前，必要時(shí)整個(gè)透析日停用降壓藥。透析中進(jìn)食者，進(jìn)食后使腹腔臟器的血流需要量增加，引起血壓下降，應(yīng)盡量避免。

3 討論

血液透析發(fā)生低血壓是常見(jiàn)透析并發(fā)癥，跟多種因素有關(guān)。我們觀察到透析期間體重增加過(guò)多、透析超潑、量過(guò)大、超濾速度過(guò)快，造成毛細(xì)血管的再充盈不良，血容量下降，引起低血壓是主要原因，因此透析患者要嚴(yán)格限制液體人量，控制體重過(guò)度增加。血漿肢體滲透壓在促進(jìn)血管再克盈，保證有效循環(huán)血容量起重要作用，血漿肢體滲透主要靠白蛋白來(lái)維持，透析常有蛋白質(zhì)氨基酸和維生素的丟失，因此在飲食中可將膳食原則適當(dāng)放寬以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。容量依賴性高血壓患者，透命程中超濾脫水量大，血壓易降低，因此透析前避免服用降壓藥或減少劑量，尤其是血管擴(kuò)張藥物。進(jìn)食可興奮迷走神經(jīng)，胃腸道血管擴(kuò)張，使全身血液重新分布，引起相對(duì)血容量不足，從而導(dǎo)致有效回心血量減少，誘發(fā)低血壓，因此要避免在血透過(guò)程中進(jìn)食，特別是血透后期進(jìn)食。透析過(guò)程密切觀察透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，隨時(shí)查看透析參數(shù)，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)透析數(shù)據(jù)并測(cè)量血壓，嚴(yán)密觀察血壓變化，準(zhǔn)確判斷低血壓的發(fā)生。我科通過(guò)對(duì)血液透析中發(fā)生低血壓的觀察，采取了針對(duì)性的護(hù)理措施，血液透析中發(fā)生低血壓的情況大幅度降低，取得了良好效果。

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