摘要：目的：報道1例先天性乳糜胸患兒的臨床治療及綜合護理要點?方法：對1例確診為先天性乳糜胸患兒的臨床資料?治療方案和綜合護理措施進行總結(jié)，并查閱相關(guān)文獻進行復習? 結(jié)果：通過醫(yī)護人員精心治療及綜合護理，患兒治愈出院?結(jié)論：從實踐經(jīng)驗及相關(guān)文獻來看，對乳糜胸患兒的綜合護理是住院過程中非常重要的環(huán)節(jié)，可縮短住院時間?減少復發(fā)?

關(guān)鍵詞：先天性乳糜胸；綜合護理

【中圖分類號】R722.19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0404-02

乳糜胸是指各種原因造成的胸導管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸膜腔，患兒可出現(xiàn)嚴重的呼吸?營養(yǎng)和免疫障礙，是一種可威脅生命的疾病?文獻報道[1]，新生兒先天性乳糜胸發(fā)病率大約為0.1%-0.5% [2]，臨床上較少見?良好的預后取決于早期的診斷?正確的治療，綜合護理，對患兒的康復至關(guān)重要?為了提高對該疾病的護理水平，將我院收治的1例患兒資料進行總結(jié)并查閱相關(guān)文獻，現(xiàn)報告如下?

1?臨床資料

患兒，男，G1P1，胎齡38周，于2014年10月5日11時22分我院產(chǎn)科順產(chǎn)出生，出生后2小時因“呼吸急促?輕微發(fā)紺”收入我科，患兒生后未排胎便，未接種疫苗，已行母乳喂養(yǎng)?入科后查體：足月兒貌，體溫：36.8℃，心率：153次/分，呼吸：72次/分，體重：3.31kg，；全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，咽無充血，未見異常分泌物；頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，右側(cè)胸部叩診呈濁音；脊柱無畸形?吸吮?擁抱?握持反射存在，四肢肌張力正常?床旁胸片顯示：右側(cè)胸部大量積液，心與縱隔向左側(cè)移位；胸水生化檢查：外觀呈黃色牛乳狀，蛋白（+），乳糜定性試驗（+）?診斷為：“右側(cè)先天性乳糜胸”?

2?治療方案

予暫禁食?補液?吸氧?胸腔穿刺抽液后，患兒呼吸困難未見明顯改善，乳糜不斷增加，10月6日，因穿刺困難，需靜脈高營養(yǎng)液補液維持，予經(jīng)左貴要靜脈行PICC置管術(shù)，10月10日，在無菌技術(shù)下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，期間使用紅霉素從閉式引流管內(nèi)注入三天，10月17日，拔除胸腔閉式引流管，并試喂母乳逐漸過渡到按需喂養(yǎng)?10月19日，拔除PICC管，常規(guī)送細菌培養(yǎng)示：無細菌生長?10月20日復查X線胸片B超，結(jié)果無異常?患兒通過精心治療及綜合護理，于10月22日痊愈出院，術(shù)后隨訪1個月?2個月?3個月，生長良好，同時復查胸片顯示：雙側(cè)胸腔未見積液，右側(cè)胸膜增厚較前減輕?

3?臨床觀察

3.1 乳糜液的觀察

典型外觀的乳糜液為乳白色，不易凝固，放置后為3層，上層為黃色奶油樣液體，中層為乳白色，最下層為細胞沉積[3]?患兒因禁食原因，乳糜液中所含脂肪很少，外觀可呈淡黃色澄清液，與血清相似?嚴密觀察引流液的顏色?性質(zhì)?量，一般第一周引流量為100—150ml/d，若引流液突然增多或不減少，顏色鮮紅，患兒出現(xiàn)心率加快，呼吸急促，血壓下降等癥狀，需警惕胸腔內(nèi)活動性出血，應通知醫(yī)生及時處理?

3.2呼吸的觀察

大量乳糜液積于胸膜腔，壓迫肺組織，造成肺萎陷，且乳糜液中纖維蛋白析出，形成纖維凝塊可加重呼吸功能障礙[4]，故需按醫(yī)囑給予心電?血氧監(jiān)護，密切觀察患兒呼吸頻率?節(jié)律?深淺度變化，以及聽診雙肺呼吸音?若患兒出現(xiàn)呼吸急促?血氧飽和度下降?唇周發(fā)紺等，應按醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入，以緩解缺氧癥狀?

3.3并發(fā)癥的觀察

乳糜因含有大量離子?脂肪?蛋白質(zhì)等物質(zhì)，大量丟失易引起營養(yǎng)不良及免疫功能低下，易繼發(fā)感染，并應按醫(yī)囑記錄24小時出入量，定期檢查生化?血氣分析等，密切觀察引流液的量?色?質(zhì)，按醫(yī)囑計算出患兒每日所需要的熱卡量，給予相應的靜脈營養(yǎng)支持，監(jiān)測患兒的一般營養(yǎng)狀態(tài)及有無脫水癥狀，保持環(huán)境濕度55-65%，定期更換胸腔閉式引流管的敷料，使胸腔閉式引流系統(tǒng)始終處于密閉狀態(tài)，以防氣胸?保持PICC管穿刺口處于干燥無滲液的狀態(tài)，固定穿刺管長度，嚴防插入過深?打折?導管堵塞，密切觀察有無心律失常?穿刺肢體腫脹?靜脈炎等癥狀?

4?綜合護理

4.1 呼吸道護理

密切觀察患兒有無呼吸困難?急促，按醫(yī)囑酌情間歇給予單鼻管0.5L/min低流量氧氣吸入，每2小時給患兒翻身拍背一次，床旁備負壓吸球?吸痰機?吸痰管等吸痰用物，保持患兒呼吸道通暢?

4.2 胸腔閉式引流管的護理

嚴格無菌操作，始終維持引流系統(tǒng)處于密閉狀態(tài)，嚴密觀察引流液的性質(zhì)?顏色?量，有無血塊，為方便計算引流液，每班在引流瓶上貼上膠布條，寫上時間，定時擠壓引流管，若引流液突然銳減，應檢查是否有管道堵塞?反折等?每天常規(guī)更換一次性使用水封瓶及瓶內(nèi)基礎(chǔ)液體，瓶內(nèi)液體用500ml無菌生理鹽水，或根據(jù)水封瓶容量加至0字線即可，更換液體時，用二把血管鉗雙重夾閉引流管，防止氣體進入，更換后確實銜接無誤，整個管道處于密封狀態(tài)，方可放開血管鉗?經(jīng)引流管內(nèi)注入紅霉素后，按醫(yī)囑夾閉引流管30分鐘后再開放，使藥效得到充分發(fā)揮?引流液較少時，不常規(guī)開放，根據(jù)醫(yī)囑定時開放?乳糜液每日減少直至無引流液引出，經(jīng)X線檢查，證實胸腔已無積液，可按醫(yī)囑給予拔管，拔管后密切觀察患兒有無呼吸困難?氣胸?皮下氣腫等，引流口是否處于密閉狀態(tài)，有無滲液，敷料每天更換，隨濕隨換?

4.3 PICC管的護理

嚴格無菌操作，加強人員培訓，定時給患兒活動穿刺手臂，以增加血液循環(huán)，保持導管通暢?每班指定專人使用10ml以上的注射器進行脈沖式?jīng)_管和正壓封管，輸注脂肪乳劑時每6小時沖管一次，班班測量并記錄PICC管的插入長度，雙側(cè)臂圍，觀察穿刺口有無紅腫?滲液?脫管?安排專人更換敷料，穿刺后第一個24小時更換敷料，以后3天更換一次，若用紅腫?滲液隨時更換?每周更換肝素帽?嚴密觀察有無導管堵塞?導管脫出?導管移位?導管感染?導管體外部分斷裂?導管體內(nèi)部分斷裂?心律失常?靜脈炎等并發(fā)癥?禁止經(jīng)導管抽血和輸血，配伍禁忌藥物之間適當并充分沖洗導管，若導管內(nèi)見回血，及時沖管，以防止堵管；一旦發(fā)生堵管，按醫(yī)囑使用尿激酶溶栓?拔管時動作輕柔?緩慢，嚴防斷管，并記錄長度，與穿入時長度一致，局部壓迫止血，1%安多福消毒液消毒后涂以百多邦藥膏封閉針口，并用無菌小紗塊覆蓋，取0.5～1cm的導管殘端送做細菌培養(yǎng)?

4.4 營養(yǎng)療法

嚴格三查七對，配制任何液體時均雙人核對，雙人簽名，每12小時配制一次靜脈營養(yǎng)液，配制少于1ml的液體時均用1ml注射器，以保證藥液的準確?有脂肪乳時，必須最后才加入脂肪乳，以免影響觀察[4]?采用輸液泵控制滴速，勻速輸入，使用靜脈營養(yǎng)液期間，按醫(yī)囑每3小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖可酌情調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的泵入速度?每天測體重一次，每周測身長?頭圍?上臂圍?皮下脂肪厚度，以動態(tài)評估患兒的營養(yǎng)需求?

4.5 皮膚護理

新生兒表皮角質(zhì)層?顆粒層菲薄，極易擦傷，故護理患兒時動作應輕柔，盡量避免含酒精性的溶液直接接觸皮膚，盡量使用彈力繃帶?透明薄膜敷料代替膠布，以減輕對皮膚的刺激?新生兒指甲生長較快，逢周一安排專人修剪指甲，患兒雙手戴上棉制手套，以免抓傷皮膚?大小便后及時更換尿片，并用嬰兒柔膚濕巾或溫水清洗臀部皮膚，防止紅臀?每2小時翻身一次，避免局部受壓?密切胸腔閉式引流口及PICC管口的皮膚有無發(fā)紅?腫脹?化膿，硬結(jié)，若有異常，及時處理?

5?小結(jié)

新生兒先天性乳糜胸是系淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育結(jié)構(gòu)異常，多于出生后發(fā)現(xiàn)有

作者簡介：梁金連，女，本科，護師，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院?

單發(fā)或多發(fā)性乳糜瘺?胸導管缺如或胚胎期胸導管的連接部分未能很好完成，致胸導管狹窄梗阻，淋巴管廣泛擴張和破裂，乳糜液從淋巴管溢出而致乳糜胸[5]?由于丟失的乳糜液含有大量的免疫球蛋白?淋巴細胞?白蛋白等，易致免疫障礙?感染?營養(yǎng)不良等疾患，加上反復穿刺和胸閉式引流等有創(chuàng)操作，先天性乳糜胸患兒易并發(fā)感染，是重癥監(jiān)護室院內(nèi)感染率的3倍多[6]?所以對于先天性乳糜胸患兒不僅需要良好的治療更需要精心的綜合護理，所以注意全胃腸外營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)護理，保護靜脈通路；保持胸腔閉式引流管的固定和通暢；胸腔內(nèi)注射紅霉素時監(jiān)測生命體征，警惕疼痛性休克；安撫哭鬧患兒，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染和皮膚破損；加強疾病宣教?本例患兒治愈出院，說明理想的綜合護理措施可以在新生兒先天性乳糜胸的治療中起到重要作用?

參考文獻

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