溶栓治療?在溶栓前?溶栓過程中以及溶栓后進(jìn)行科學(xué)護(hù)理?結(jié)果：溶栓24小時后，28例癥狀?體征好轉(zhuǎn)（90.3%），1例無效（3.2%），2例出現(xiàn)溶栓后出血（6.5%）?結(jié)論：靜脈溶栓治療急性腦梗死療效顯著，在靜脈溶栓治療過程中，實(shí)施科學(xué)有效的臨床護(hù)理，能夠提高溶栓治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；靜脈溶栓；護(hù)理

【中圖分類號】R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0381-01

腦血管病已成為我國致殘率和致死率最高的疾病，且發(fā)病率還呈增長趨勢[1]?急性腦梗死是最常見的腦血管病之一，早期溶栓治療有助于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[2]?筆者回顧性分析了31例應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死的護(hù)理過程，旨在探討和總結(jié)rt-PA靜脈溶栓治療護(hù)理對策?

1 臨床資料

1.1 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn) （1）前循環(huán)發(fā)病6h內(nèi)，后循環(huán)發(fā)病9h內(nèi)；（2）頭顱CT檢查無顱內(nèi)出血，無大面積腦梗死；（3）臨床癥狀及體征持續(xù)時間超過1h，NIHSS評分3-24分；（4）患者家屬同意靜脈溶栓治療，并簽署知情同意書；（5）排除：有活動性出血或出血傾向；有顱內(nèi)出血史；近3個月內(nèi)有頭部外傷史?腦梗死病史?心肌梗死病史；近2周內(nèi)有較大外科手術(shù)史，近1周內(nèi)有動脈穿刺史；有嚴(yán)重的心?肝?腎功能不全?

1.2 一般資料 2013年12月至2014年2月我科收治的急性腦梗死患者31例，均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及溶栓標(biāo)準(zhǔn)[1]?其中男性17例，女性14例，年齡44～80歲，平均（55.8±8.3）歲?前循環(huán)急性腦梗死患者26例，后循環(huán)急性腦梗死患者5例?

1.3 溶栓流程：（1）所有患者均在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室住院治療，溶栓前完善血常規(guī)?生化?凝血四項?血?dú)夥治?血栓彈力圖?心電圖?心臟超聲?頭顱CT及頭顱MRI檢查?（2）給予rt-PA溶栓治療，總劑量0.9mg/Kg（最大劑量90mg），先將總劑量的10%在1min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量在1h內(nèi)靜脈滴入?（3）rt-PA滴注完后0.5h及2h復(fù)查血栓彈力圖，24小時后復(fù)查頭顱CT?

1.4 結(jié)果 溶栓24小時后，28例癥狀?體征好轉(zhuǎn)（90.3%），1例無效（3.2%），2例出現(xiàn)溶栓后出血（6.5%）?

2 護(hù)理措施

2.1 溶栓前護(hù)理

2.1.1 患者由門急診入院，給予吸氧?心電監(jiān)護(hù)，全面檢查患者，包括神志?瞳孔?語言?肢體活動?皮膚黏膜等?在最短時間內(nèi)完善各項化驗及檢查，準(zhǔn)備好rt-PA及搶救藥品及物品?

2.1.2 對意識尚清的患者，注意加強(qiáng)心理護(hù)理，向其介紹治療成功病例，緩解其緊張害怕的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并對家屬做好解釋溝通工作?

2.1.3 盡量不做有創(chuàng)操作，如下胃管?尿管?深靜脈穿刺置管，等?

2.2 溶栓中護(hù)理

2.2.1 rt-PA的監(jiān)管 根據(jù)患者體重，精確計算rt-PA劑量，用注射用水稀釋，其中總劑量的10%在1分鐘內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在1小時內(nèi)靜脈滴注?滴注過程要單獨(dú)使用一條靜脈通路，滴注時要勻速?

2.2.2 血壓的監(jiān)管 溶栓治療的整個過程血壓應(yīng)控制在一定范圍，避免較大波動，一般要求血壓控制在185/110mmHg以內(nèi)，同時避免血壓過低?血壓監(jiān)測在最初2h內(nèi)15min一次，6h后30min一次?發(fā)現(xiàn)血壓過高?過低，及時通知醫(yī)生?

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)管 嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察患者有無出血征象，觀察患者意識狀態(tài)?瞳孔?肢體活動?有無嘔吐等情況并及時記錄，配合醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)功能評估?

2.3 溶栓后護(hù)理

2.3.1 繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征，觀察全身有無出血征象，如皮膚及粘膜有無出血點(diǎn)及瘀斑，痰液及嘔吐物有無出血，等?及時監(jiān)測凝血功能，rt-PA滴注后0.5h及2h監(jiān)測血栓彈力圖，快速?準(zhǔn)確反映患者凝血機(jī)制?

2.3.2 溶栓后早期康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理至關(guān)重要，可促進(jìn)患者恢復(fù)，減少感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?指導(dǎo)偏癱患者進(jìn)行肢體功能鍛煉；注意患者吞咽情況，必要時給予下胃管，防止誤吸；有焦慮等不良情緒患者，注意及時心理護(hù)理?

2.3.3 溶栓并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：靜脈溶栓治療急性腦梗死的三大主要并發(fā)癥有出血?再灌注損傷和血管再閉塞?若患者出現(xiàn)頭痛?意識障礙加深?瞳孔變化?噴射性嘔吐?血壓突然升高等情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT?本組病例中，2例溶栓后出血患者，1例表現(xiàn)為意識障礙加深，1例表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔散大?

3 討論

急性腦梗死的治療關(guān)鍵在于恢復(fù)腦血流，挽救半暗帶區(qū)，預(yù)防腦梗死面積進(jìn)一步增大[5]?rt-PA是靜脈溶栓治療急性腦梗死的首選藥物，2008年ECASS-3試驗結(jié)果表明，rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后好，顱內(nèi)出血發(fā)生率低，約2.4%[1，6]?

一般來說，rt-PA靜脈溶栓治療都應(yīng)在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室里進(jìn)行?監(jiān)護(hù)室里有必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)護(hù)患者生命體征?其次，與普通病房相比，監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員配備更充足，能保證在最短時間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，且能及時發(fā)現(xiàn)并處理問題?另外，沒有家屬的陪伴，患者可以靜心地接受治療，加之有護(hù)士的專業(yè)心理護(hù)理，可以避免患者情緒及血壓波動?

縮短患者發(fā)病到溶栓治療的時間是溶栓治療的關(guān)鍵，做好溶栓護(hù)理觀察是溶栓治療成功的重要保障?護(hù)理人員應(yīng)盡快建立靜脈通道，迅速及準(zhǔn)確輸注rt-PA，嚴(yán)密觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，對患者進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)?總之，在靜脈溶栓治療過程中，實(shí)施科學(xué)有效的臨床護(hù)理，能夠提高溶栓治療效果，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)雜志，2010，43（2）：146-153

[2] 許建芬. 重組組織型纖溶酶溶栓治療急性腦梗塞的觀察和護(hù)理[J]. 海南醫(yī)學(xué)雜志，2010，21（15）：113-114