【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0282-01

后天性心臟瓣膜病是最常見(jiàn)的心臟病之一，由于風(fēng)濕熱所致的瓣膜病所占30%左右，其中最常累及二尖瓣，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣很少見(jiàn)?鑒于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的發(fā)病率最高，在遇到施行非心臟手術(shù)的幾率也增高，因此麻醉醫(yī)生對(duì)合并此類疾病的圍術(shù)期的合理管理愈加重要，現(xiàn)探討如下：

病情特點(diǎn)

一.風(fēng)濕性心臟炎癥在痊愈過(guò)程中，與二尖瓣葉交界處常容易發(fā)生融合，由此可造成二尖瓣狹窄病，早期一般無(wú)任何癥狀；但隨后約20年左右的漫長(zhǎng)演變過(guò)程中，二尖瓣瓣口因纖維性收縮可進(jìn)一步縮窄，待瓣口直徑縮小至正常瓣口（4-5cm）的1/2以上時(shí)，臨床上即出現(xiàn)心功能不全癥狀?二尖瓣狹窄可分：輕度狹窄：瓣口直徑在1.2cm以上；中度狹窄：瓣口直徑0.8-1.2cm；重度狹窄：瓣口直徑不足0.8cm?狹窄程度越嚴(yán)重，血流動(dòng)力干擾約轉(zhuǎn)重，最終可出現(xiàn)左心或左右心心力衰竭?

二?二尖瓣狹窄的血流動(dòng)力干擾特點(diǎn)：

二尖瓣狹窄的程度和瓣口狹窄的程度呈正比?施行非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性取決于1?瓣口狹窄的程度；2?是否合并心律失常；3?肺動(dòng)脈高壓的程度?

麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在減輕或消除病人的焦慮和恐懼心理，避免因交感活動(dòng)增高所致的心率增快?二尖瓣狹窄病人對(duì)任何心率增快的耐受性極差，心率增快將進(jìn)一步縮短左室舒張末充盈時(shí)間，使每搏量?心排血量和血壓急劇下降，同時(shí)并發(fā)急性肺水腫?據(jù)此：1?在術(shù)前訪視中，應(yīng)做好仔細(xì)的思想工作，取得病人充分鎮(zhèn)靜?信任和配合；2?在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下采用靜注心得安劑量遞增法控制心率，并適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥；3?二尖瓣狹窄伴房顫心室率快者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鉀的基礎(chǔ)上，使用地高辛控制心室率在80-90次/分，同時(shí)需謹(jǐn)防洋地黃過(guò)量中毒?

一.麻醉前用藥：二尖瓣狹窄病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥的呼吸抑制作用及對(duì)顛茄類藥的心率增快作用都比一般病人為敏感，因此應(yīng)選用對(duì)呼吸和心率影響輕微的藥物?一般宜避免選用巴比妥類藥和阿托品?

二.對(duì)術(shù)前治療用藥及用藥后的反應(yīng)，應(yīng)逐個(gè)檢查，并酌情進(jìn)行調(diào)整?1?術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，以預(yù)防術(shù)后心內(nèi)膜炎并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和菌血癥的發(fā)生率為3-10%或更高；2?因房顫而使用地高辛控制時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握心室率在80-90次/分，不過(guò)快或過(guò)慢，并需一直用藥維持至手術(shù)日?

麻醉選擇

麻醉方法的選擇取決于病人的心臟功能狀態(tài)，手術(shù)性質(zhì)和部位以及病人的精神狀態(tài)?對(duì)心功能尚好?精神狀態(tài)穩(wěn)定?手術(shù)部位在四肢?下腹或盆腔（包括髂血管內(nèi)騎跨血栓摘取?剖宮產(chǎn)術(shù)）者，可選用神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉；對(duì)心功能較差?精神較緊張或不能自控的病人，或手術(shù)部位在中腹部以上者，選用全身麻醉?

術(shù)中麻醉管理

一?術(shù)中補(bǔ)液：這類病人對(duì)容積負(fù)荷十分敏感，輸血補(bǔ)液量稍大，或單位時(shí)間內(nèi)輸注速度過(guò)快，即可誘發(fā)左心衰竭和急性肺水腫；另一方面對(duì)血容量不足的耐受性也較差，易發(fā)生低血壓和休克?一次，輸液最好在PCWP或CVP指導(dǎo)下進(jìn)行，寧稍欠缺而不能逾量?

二?維持循環(huán)穩(wěn)定：強(qiáng)調(diào)術(shù)中防止血壓波動(dòng)和心率增快，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)分析原因，并針對(duì)處理?1?血壓升高：麻醉過(guò)淺而手術(shù)刺激相對(duì)過(guò)強(qiáng)是最常見(jiàn)的原因，在血壓升高的同時(shí)有外周血管阻力和肺血管阻力增高，心排血量下降，心率增快?此時(shí)應(yīng)首先調(diào)節(jié)麻醉深度，如加吸低濃度異氟醚，帶血壓稍有下降時(shí)即予停吸，以防麻醉過(guò)深?如若無(wú)效，可給予硝普鈉靜滴，以0.2-0.4mg/kg/min速率開(kāi)始，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整速率，目的使已升高的外周血管阻力?肺動(dòng)脈壓和左房壓降低，以提高左室每搏量和心排血量，特別對(duì)并存肺動(dòng)脈高壓和二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全的病例尤為重要?2?慎用擬交感藥及a受體激動(dòng)劑，可用強(qiáng)心劑，增加心肌收縮力?

三?心動(dòng)過(guò)速：心率增快是二尖瓣狹窄病人的大忌，因可致舒張期縮短和充盈不足，導(dǎo)致每搏量顯著減少?左房壓和肺動(dòng)脈壓升高和血壓顯著下降，甚至迅速誘發(fā)左心衰竭和急性肺水腫?

四?避免缺氧和二氧化碳蓄積，以免增加肺血管阻力?