摘要：目的：探討手術護理記錄單中存在的問題及原因，規(guī)范手術護理記錄單的書寫，提高護理質量?方法選取我院1980份手術室護理記錄單，以護理部制定的手術室護理文件書寫規(guī)范為標準進行檢查?結果檢查出不合格護理記錄單76份，將存在的問題進行分類總結?分析原因?結論通過對手術室護理記錄單中存在問題的原因進行分析，有針對性地采取措施，規(guī)范手術室護理記錄單的書寫，完善護理文件的質控體系，提高書寫水平，提高護理記錄書寫質量?

關鍵詞：護理記錄；問題；對策

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0452-01

1手術室護理記錄常見問題

1.1完整性問題：醫(yī)護記錄不一致：主要由于醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而造成?表現(xiàn)在同一時間病程記錄不相符，如一腰椎骨折患者?護士記錄患者即往有糖尿病史?輸血史?而醫(yī)生紀錄為即往體健?就此問題發(fā)生糾紛?將使醫(yī)方處於非常不利的局面?護理紀錄本身自相矛盾，如一患者中途請假回家休養(yǎng)，體溫單上顯示請假回家，但護理記錄仍描述 患者當天的生命體征與病情變化，或體單上為“車入”，護理記錄上又為“步行”?護理記錄內容不連貫?重點不突出?不能按“問題—措施—效果評價”程序進行記錄?對患者身心問題無法連續(xù)評估?不能動態(tài)反映患者的病情變化?記錄套用一般模式?千篇一律?通過記錄看不出有價值的內容?不能體現(xiàn)護理行為，特別是上一個班次對患者設施的治療和護理措施而在下一班次出現(xiàn)結果的，下一個班次要準確地記錄患者的反應過程和變化結果，及進一步采取的護理措施?有時需要連續(xù)幾個個班次記錄?如病人下午四點四十分高熱給予物理降溫，那小夜班甚至大夜班的護士都應連續(xù)檢測體溫并準確記錄所給予的護理措施?并給予效果評價，而不能只記錄體溫數(shù)值?

1.2及時性準確性問題：由于護理記錄不準確，不及時而存在隱患，及時性缺陷主要表現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑時間不準確?如醫(yī)囑某藥，立即執(zhí)行（下午三點），但執(zhí)行時間護理記錄上為四點?護理記錄不準確，有時護理級別未按醫(yī)囑執(zhí)行如醫(yī)囑入院為一級護理，而護理記錄為二級?其次是急診入院患者入院后，手術前準備和進入手術室時間?新入院患者時間，病情變化，搶救時間，死亡時間等與醫(yī)生記錄有出入?當護士發(fā)現(xiàn)一個微小的病情變化時，往往沒有記錄，有時只做了口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導致不必要的醫(yī)療糾紛?

1.3客觀性與真實性問題：護士大多數(shù)時間只兼顧了治療性活動，與患者溝通交流少，甚至忽視了陽性體征的發(fā)現(xiàn)，記錄內容大多為生命體征與生理狀況，忽視了患者的情緒與心理變化?護士所作的工作，所觀察的大量護理資料在護理記錄中體現(xiàn)不出來?其次是對患者的主訴資料及客觀資料描述不具體，缺乏使用量化指標的客觀記錄，記錄中使用“尚好”，“較差”，“一般”，“飲食一般”等一些主觀判斷而無量化指標的詞?

2原因分析

2.1護理人員對手術室護理文件書寫認識不到位沒有認識到手術護理記錄單和物品清點單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識?自我保護意識和職業(yè)風險意識；沒有認識到手術中護理文件是醫(yī)療糾紛取證中的重要證據(jù)，同時也是反映手術護理質量的優(yōu)劣及手術護理水平高低的重要標志，使記錄出現(xiàn)錯記?漏記現(xiàn)象；或認識到重要性，但工作不仔細，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，出現(xiàn)書寫不規(guī)范?涂改等?

2.2護理人員責任心不強?執(zhí)行制度?規(guī)定不夠認真對于護理記錄中出現(xiàn)的缺陷問題，一方面是護士對手術護理文件填寫內容及要求掌握不夠準確，造成內容書寫不及時?不真實，另一方面也說明護士在正確運用護理程序上存在著缺陷與誤區(qū)?

2.3護理人員法律意識?風險意識薄弱在手術患者多?護理工作量增加?護理工作緊張繁忙?時間性較強及臨時處置增多?連臺手術多等原因時容易出錯；在存在問題的76份護理文件中有75.2%發(fā)生在年輕護士身上，甚至對護理書寫抱有隨心所欲的態(tài)度，還常常以工作繁忙為由，對書寫中的缺陷未予及時糾正?一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，無記錄便無護理行為，這將使書寫當事人喪失了自我保護依據(jù)?

2.4護理書寫質控體系不完善質控方法欠妥，在質控時發(fā)現(xiàn)錯?漏處未能及時修正?

3手術室護理記錄常見問題的對策

3.1解決護士缺編問題：缺編嚴重?勞動強度大?心?身壓力大?編制解決同時，根據(jù)護士各自的長處，安排臨床護理工作及護理記錄工作，通過改變工作方式彈性排班，實行彈性排班，把護士從繁瑣的雜務中解放出來，讓護士回到病人身邊，給病人以實實在在的人性化服務?

3.2實行“護理質量控制小組—護士長—質（責任）控護士”三級控制（院控?科控?自控）?實行三 級質量控制管理，對護理病歷書寫質量嚴格把關：責任護士按要求客觀?真實?及時?準確 地記錄是提高 護理病歷書寫質量的第一關；護士長在護理病歷書寫質量控制方面嚴把前期質量環(huán)級質量?環(huán)節(jié)質量?終 末質量三個環(huán)節(jié)；護理質量控制小組對全院各科護理文件的書寫進行定期不定期檢查，考核?對不合格的 護理記錄進行講評（護士長會?書面等），可選擇典型病歷，在全院對護士進行護理記錄與潛在法律講座?

3.3重視護理人員繼續(xù)教育，不斷提高護士綜合素質：護士綜合素質的高低決定護理病歷書寫質量?護士要積極?認真?主動參加在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術水平，認識到護理病歷不僅可以作為法律依據(jù)，也可反映護士的專業(yè)理論水平，從而提高護理人員對病歷書寫重要性的認識?同時加強病歷質量管理人員職責，對每一份入庫（出科）病歷認真核對，確保入庫病歷內容完整，提高病歷內涵質量?

3.4法律化保障：護理記錄是病案資料的重要組成，即可反應患者的病情變化和治療情況，又可為日后醫(yī)療糾紛提供直接證據(jù)?護士在護理病歷記錄中要客觀?公正?（證據(jù)）堅決杜絕帶簽名?涂改等不良行為?堅決摒棄“只要作了就行，沒有必要專研護理記錄如何書寫”的錯誤認識

總之，手術護理記錄單是手術室護士對手術中各項制度的執(zhí)行及病人特殊情況的記錄，是手術室唯一保存在病案中的資料，準許病人復印并被視為有法律意義的原始資料?只有注重法制教育，強化護理人員書寫護理記錄單的法律意識，才能依靠法律來保護自身乃至醫(yī)院的合法權益?