摘要：目的：探討丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退臨床治療措施?方法：回顧分析21例患者的臨床資料?結果：本組丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退的21例患者，經給予糖皮質激素?糾正低血糖?低鈉血癥?低氯血癥等積極治療后，死亡4例，其中腎上腺皮質功能危象死亡2例，多臟器功能衰竭死亡2例?結論：丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退臨床癥狀不典型，加強影像學診斷及血生化檢查，及早明確診斷，以改善患者的預后?

關鍵詞：丘腦出血；繼發(fā)；腎上腺皮質功能減退；診治

【中圖分類號】R322.5+6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0113-01

丘腦出血是神經內科危重癥，由于位置重要，具有高死亡率?高肢殘率?高合并癥率，易繼發(fā)消化道出血?呼吸抑制等[1]?丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退癥臨床較為少見，且臨床癥狀特殊，無明顯特征，易造成誤診?誤治?為了能夠提高對丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退認識，作者對21例丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退患者臨床資料進行總結匯報如下?

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自2009年2月至2011年8月收治的丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退患者21例，其中男15例，女6例；年齡42～78歲?全部病例均經CT?MRI檢查，明確診斷，左側丘腦出血12例，右側丘腦出血9例，出血量5～10 ml，無破入腦室者?

1.2 臨床癥狀 所有病例入院明確診斷后給于脫水降顱壓?保護腦細胞?防止應激性潰瘍?對癥支持治療，臨床癥狀得到控制和改善?與入院治療2～5 d，平均時間為3.2 d，出現(xiàn)病情變化，昏睡7例，昏迷9例；食欲下降?惡心?嘔吐5例，煩躁不安4例；伴體溫異常，低溫1例，體溫35.3℃，高熱4例，體溫39.2℃～39.9℃；血壓下降4例；影像學檢查：查頭顱CT?MRI，顱內未見新發(fā)出血灶，原出血部位未見出血量增多?

1.3 治療 在原發(fā)疾病治療基礎上，靜脈輸注氫化可的松200 mg/d，靜脈輸入氯化鈉液糾正低氯?低鈉；靜脈應用25%葡萄糖糾正低血糖，糾正血糖后意識很快恢復：靜脈應用氫化可的松3～10 d，臨床癥狀穩(wěn)定，生化檢查正常，改為1∶3服替代療法應用強的松治療連續(xù)20 d，逐漸減量停用強的松?

2 結果

本組丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退的21例患者，經給予糖皮質激素?糾正低血糖?低鈉血癥?低氯血癥等積極治療后，死亡4例，其中腎上腺皮質功能危象死亡2例，多臟器功能衰竭死亡2例?

3 討論

丘腦位置毗鄰下丘腦，下丘腦是神經內分泌中心[2]，是重要的神經內分泌器官，下丘腦的神經內分泌細胞具有兩種特征，它既具有神經細胞的功能，也具有內分泌功能，能合成和釋放神經激素，將神經調節(jié)和體液調節(jié)融為一體，調節(jié)機體的內分泌活動；腎上腺皮質功能減退癥，按病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性是由于自身免疫?結核?感染?腫瘤?白血病等破壞雙側絕大部分的腎上腺所致；繼發(fā)者指垂體?下丘腦出血等病變引起腎上腺皮質缺乏ACTH和黑色素細胞刺激激素不足所致?

丘腦出血影響垂體或下丘腦激素機理有以下幾種可能：下丘腦和垂體的損傷?包括直接損傷下丘腦的視上核和室旁核，垂體柄撕斷或垂體供血動脈受損，發(fā)生垂體前葉壞死；間接損傷由于腦疝，腦組織移位而造成；下丘腦出血或缺血等病理改變導致對垂體調控失調，引起內分泌紊亂；創(chuàng)傷的應激反應?丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退另外一種發(fā)生可能原因為原發(fā)病的早期治療使用“糖皮質激素”，使其內分泌軸受抑制，其次患者早期處于高應激狀態(tài)，消耗大量糖皮質激素及兒茶酚胺類物質，及患者體質虛弱，機體反應性差，神經-內分泌調節(jié)作用低下，下丘腦-垂體-腎上腺軸處于一種類似于“虛脫”狀態(tài)，當停用“激素”后，不能產生足夠的“糖皮質激素”?

顱腦損傷后的內分泌功能變化主要是由于下丘腦和垂體原發(fā)或繼發(fā)性損傷所致[4]?顱腦損傷常累及下丘腦，甚至直接損傷垂體及垂體柄[5]?腦組織在顱腔內移動和傷后繼發(fā)的腦?垂體腫脹，均可影響甚至破壞下丘腦的血供及垂體門脈循環(huán)，造成下丘腦和垂體前葉梗死?cAMP和cGMP作為肽類激素的神經遞質-第二信使在垂體中合成，在下丘腦釋放激素的反應中，調節(jié)FSH?LH?TSH的釋放?在丘腦出血直接影響機體內分泌代謝和免疫反應，也可影響組織細胞內cAMP?cGMP水平的變化?丘腦出血等急性顱腦病變?血腫壓迫?血循環(huán)障礙等均可影響毗鄰的下丘腦?下丘腦因為受到刺激，分泌肽類激素，促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）下降?

丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退由于無特異的臨床癥狀，腎上腺皮質功能減退易發(fā)生低血糖反應，從而加重了腦功能損害，易誤診為出血量增多或再次出血，而延緩治療，導致誤診?對丘腦出血后數天突然病情加重，頭顱CT復查未發(fā)現(xiàn)新鮮出血灶，但血糖明顯降低，電解質紊亂，血中ACTH和24 h尿17-羥皮質類固醇降低，有明顯腎上腺皮質功能減退，可明確診斷為本病，給予糖皮質激素治療，可達到良好的效果?總之，丘腦出血繼發(fā)腎上腺皮質功能減退臨床癥狀不典型，加強影像學診斷及血生化檢查，及早明確診斷，以改善患者的預后?

參考文獻

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