摘要：目的：經(jīng)過(guò)對(duì)血液透析血管通路建立的方法及護(hù)理的體會(huì)，來(lái)比較各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，在對(duì)在護(hù)理工作中遇到問(wèn)題的處理作探討。方法：我們首先要對(duì)146 例血液透析患者血管通路的建立及護(hù)理進(jìn)行分析和比較。結(jié)果：經(jīng)過(guò)比較分析實(shí)際工作中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺98例，直接動(dòng)靜脈穿刺32例，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管16例。結(jié)論：每種不同的方法都有著自己的優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際工作中我們必須在這幾種方法中找到最利于患者病情及體質(zhì)的血管通路的建立方法。

關(guān)鍵詞：血液透析 血管通路 護(hù)理研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R446.11+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0476-01

血液透析是終末期腎病患者賴(lài)以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能狀態(tài)直接影響著血液透析的質(zhì)量，為了對(duì)血管通路建立方法進(jìn)行比較，本文結(jié)合我院開(kāi)展的146例血液透析患者的血管通路建立方法與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組臨床資料共146 例，其中慢性腎功能衰竭98例，急性腎功能衰竭32例，急性中毒16例，年齡在20～74 歲，平均年齡53歲，其中男的占92例，女占54例。

2 三種血管通路建立方法的比較分析

2.1 直接動(dòng)靜脈穿刺法

直接動(dòng)靜脈穿刺法適用于急性癥狀血管通路如急性藥物中毒、急性腎功能衰竭，還有一個(gè)是內(nèi)瘺成熟前。這種方法操作非常簡(jiǎn)單，穿刺部位淺，一種是動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，其中以橈動(dòng)脈為主，足背動(dòng)脈為引血端；還有是靜脈和對(duì)側(cè)上肢肘正中靜脈或雙下肢大隱靜脈，同側(cè)上肢肘正中靜脈為主，后兩種靜脈為回血端。但這種方法有一個(gè)缺點(diǎn)是成功率不高僅65% ，因此不能長(zhǎng)期使用，但緊急情況還是可以使用。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法

維持慢性血液透析的主要方法就是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。內(nèi)瘺一旦形成就可以維持?jǐn)?shù)年血液透析這種方法好處是體外沒(méi)有相連的導(dǎo)管，這樣也不會(huì)擔(dān)心導(dǎo)管脫落大量出血，還有就是感染概率也小。同時(shí)內(nèi)瘺形成發(fā)生血栓和阻塞概率也會(huì)減少，患者生活自理也正常。但是這種方法用的是粗針，所以疼感也較大。

2.3 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管

目前三種常見(jiàn)穿刺法使用最多就是頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管法。這種方法能夠保證血流量充足、恒定，并且不受體位的影響、穿刺部位易固定，留置時(shí)間加長(zhǎng)還可以反復(fù)置管。這種方法操作也很簡(jiǎn)單，安全性高。置管位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，對(duì)胸膜損傷較小，靜脈血流方向和重力方向也一致，這樣血栓和血管狹窄發(fā)生概率也很低。不過(guò)這種方法同樣也存在缺點(diǎn)，患者使用這種方法很容易形成血腫，如果患者本身有嚴(yán)重的出血現(xiàn)象就不能使用此方法。有時(shí)這種方法還會(huì)導(dǎo)致出血、感染。

2 血管通路的護(hù)理

2.1直接動(dòng)、靜脈穿刺的護(hù)理 （1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)，進(jìn)針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)。（2）若穿刺失敗，應(yīng)另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調(diào)整針的位置。（4）透析過(guò)程注意管插穿刺部位有無(wú)滲血。（5）血透析結(jié)束拔針后壓迫位置要準(zhǔn)確，24h后針眼無(wú)出血、血腫，可局部濕熱敷。

2.2靜脈置管術(shù)的護(hù)理 （1）導(dǎo)管的護(hù)理。透析接管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，消毒后擰開(kāi)肝素帽，用注射器依次抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)封管的肝素鹽水棄去，確定無(wú)血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結(jié)束后先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無(wú)菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創(chuàng)面的護(hù)理。觀(guān)察創(chuàng)口有無(wú)出血、紅腫、深處和導(dǎo)管脫落。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口及周?chē)つw，定期更換自粘敷料。

2.3動(dòng)靜脈外瘺的護(hù)理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術(shù)后遠(yuǎn)端肢體適當(dāng)提高數(shù)天以防水腫。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側(cè)肢體避免測(cè)血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時(shí)防止弄濕引起感染。

1.2動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后抬高造瘺肢體，經(jīng)常用聽(tīng)診器聽(tīng)有無(wú)血管雜音，用手觸摸有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測(cè)血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。

2.5人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過(guò)緊、不屈肘。術(shù)肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢。

2.6 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的防治及護(hù)理

①出血的防治及護(hù)理：一般是導(dǎo)管口出血或局部形成血腫，常見(jiàn)于穿刺探查過(guò)程不順利，如反復(fù)穿刺造成血管損傷或刺入動(dòng)脈，還有使用抗凝劑后更易出血。所以應(yīng)提高穿刺技術(shù)，避免刺入動(dòng)脈，若刺入動(dòng)脈應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間；插管操作最好在透析前1 d進(jìn)行，這樣可以防止使用抗凝劑后加重出血。②預(yù)防感染及護(hù)理慢性腎功能衰竭患者，這類(lèi)患者抵抗力低下，極易造成感染。手術(shù)過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒，最后拔針也要在無(wú)菌下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，應(yīng)立即用抗生素軟膏涂抹，必要時(shí)需通知醫(yī)師應(yīng)用抗生素對(duì)癥處理，并且要更換穿刺部位，避免在感染部位進(jìn)行穿刺。③動(dòng)靜脈瘤的防治動(dòng)脈瘤的形成通常是在手術(shù)后數(shù)日或數(shù)年，動(dòng)脈瘤形成原因一般是多次穿刺，穿刺方法不合理或透析后壓迫止血是方法不對(duì)等因素。當(dāng)然動(dòng)脈瘤形成不止這幾種原因，也可能受其他因素影響。一旦形成動(dòng)脈瘤，就不能在動(dòng)脈瘤部位及附近進(jìn)行穿刺，對(duì)于較小的動(dòng)脈瘤可以用彈力繃帶進(jìn)行保護(hù)，對(duì)于超過(guò)30 mm的動(dòng)脈瘤要進(jìn)行手術(shù)處理。

2.7導(dǎo)管留置期間的護(hù)理

①靜脈插管的護(hù)理及使用：在每次做血液透析前有一系列的準(zhǔn)備工作，包扎敷料的拆除、固定裝置的檢查、穿刺部位的護(hù)理和檢查。若一切正常，先用活力碘對(duì)肝素帽進(jìn)行消毒，用無(wú)菌紗布擰開(kāi)肝素帽，將擰下的肝素帽放入75% 的酒精中備用，導(dǎo)管口及周?chē)つw也要用活力碘消毒，然后用注射器抽吸沖管用的肝素生理鹽水，確定無(wú)血栓后夾緊管夾，在另用一個(gè)注射器推入首次肝素量，最后鏈接透析管進(jìn)行透析治療。在透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)血流不流暢，如果是導(dǎo)管孔緊貼血管壁導(dǎo)致的，要調(diào)整患者的體位，必要時(shí)需要轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)管位置。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管不通，我們要排除導(dǎo)管內(nèi)是否有血液凝結(jié)，所以不能在情況不明就強(qiáng)行對(duì)導(dǎo)管內(nèi)推入鹽水，這樣可能使凝結(jié)的血塊進(jìn)入血液形成血栓。透析過(guò)程結(jié)束后要用無(wú)菌注射器向動(dòng)、靜脈端分別注入生理鹽水5～10 mL ，目的是沖凈管腔內(nèi)殘留的血液，不僅如此，還要對(duì)管腔內(nèi)注射1.25 萬(wàn)U 肝素鈉防治管內(nèi)形成血栓。如果不慎導(dǎo)管向外脫出但不完全不能再將導(dǎo)管推入體內(nèi)，防治病菌進(jìn)入體內(nèi)。②分析導(dǎo)管血流不良的原因及應(yīng)對(duì)措施：導(dǎo)管前端有血栓，一般將導(dǎo)管反轉(zhuǎn)180 °，或者將導(dǎo)管滑動(dòng)1～3 cm，以變換導(dǎo)管前端位置，防治側(cè)孔粘連。

3 討論

在透析前應(yīng)該向患者介紹透析的過(guò)程，如果患者有緊張的情緒，要及時(shí)消除患者的緊張情緒。告訴患者留置導(dǎo)管的重要性，并要按規(guī)定時(shí)間換藥及透析治療。在平時(shí)生活中，要養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，時(shí)刻保持穿刺部位的干燥、清潔，如果出現(xiàn)不良現(xiàn)象如局部紅腫，發(fā)熱、疼痛，應(yīng)立刻就診，防治病情進(jìn)一步擴(kuò)散。股靜脈穿刺插管患者應(yīng)減少下床活動(dòng)，其他靜脈穿刺插管，除了劇烈運(yùn)動(dòng)，其他活動(dòng)不受限制。如果在活動(dòng)中出現(xiàn)導(dǎo)管滑落，及時(shí)壓迫局部止血，快速到醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)上面的比較及分析，可以看出不管是那種方法都有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，這樣我們只有在實(shí)際工作中，根據(jù)患者不同情況進(jìn)一步選擇最合適患者的血管通路的建立方法。在透析護(hù)理中，我們對(duì)防治感染以及血管的保護(hù)工作不得馬虎。

參考文獻(xiàn)

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