摘要：目的：探討提高糖尿病腎病血液透析患者生活質(zhì)量的護(hù)理措施，減少患者死亡率。方法：回顧性分析2013年3月一2015年1月我科收治維持性血液透析的終末期糖尿病腎病患者40例，了解影響其生存率和生活質(zhì)量的因素。結(jié)果：40例終末期糖尿病腎病患者生存質(zhì)量有所改善，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：保護(hù)血管通道、提高營養(yǎng)狀況、控制血糖、控制血壓、預(yù)防感染及并發(fā)癥是提高終末期糖尿病腎病患者生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：終末期糖尿病腎?。谎和肝?；護(hù)理

【中圖分類號】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0644-02

隨著糖尿病患者平均壽命的延長，糖尿病腎病已成為糖尿病患者致殘的重要原因，腎衰竭是糖尿病到了終末期不可避免的現(xiàn)象。糖尿病腎病是糖尿病常見的重要慢性并發(fā)癥，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。目前，糖尿病腎病血透患者已占我國血透治療患者總數(shù)的13.5%。隨著現(xiàn)代血液凈化設(shè)備的不斷更新及血液凈化技術(shù)的廣泛開展和技術(shù)的不斷提高，使得越來越多的尿毒癥患者得以通過血液透析來延長生存時間。透析中血糖的波動是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，據(jù)報道糖尿病腎衰占終末期腎衰的27.3%，糖尿病腎衰患者透析治療并發(fā)癥多且存活率低，風(fēng)險大，具有其特殊性，據(jù)報道，維持血液透析患者中輕度至中度營養(yǎng)不良患者占33%，重度營養(yǎng)不良者達(dá)6%～8%。老年血透患者由于還存在著與年齡相關(guān)的消化功能差及活動能力受限制等因素，更容易并發(fā)營養(yǎng)不良。他們的營養(yǎng)狀況是提示預(yù)后、長期存活率的主要指標(biāo)，病人若存在營養(yǎng)不良常意味著預(yù)后差，病死率增加2.5倍，故該類病人的飲食護(hù)理是血液透析治療護(hù)理工作中的重點(diǎn)。 現(xiàn)總結(jié)如下。

1臨床資料

我院2013年3月一2015年1月收治的終末期糖尿病腎病患者共40例，男25例，女15例，年齡40-70歲，糖尿病病史5-18年，平均12年。透析方法每周2-3次，每次4h。

2糖尿病腎病病因

1）高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化：糖尿病病人由于嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負(fù)荷過度，加劇了DN的病理損害。

2）高血壓的影響：病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動脈粥樣硬化等原因，合并高血壓者為數(shù)不少，這其中幾乎都可見到尿微量蛋白表明腎損害普遍。

3）高血糖：長期與過度的血糖增高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細(xì)血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。

3臨床表現(xiàn)

1）蛋白尿 開始由于腎小球?yàn)V過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中僅有微量白蛋白出現(xiàn)，為選擇性蛋白尿，沒有球蛋白增加，這種狀態(tài)可持續(xù)多年。隨著腎小球基底膜濾孔增大，大分子物質(zhì)可以通過而出現(xiàn)非選擇性臨床蛋白尿，隨病變的進(jìn)一步發(fā)展，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性重度蛋白尿，如果尿蛋白超過3克/日，是預(yù)后不良的征象。糖尿病性腎病患者蛋白尿的嚴(yán)重程度多呈進(jìn)行性發(fā)展，直至出現(xiàn)腎病綜合征。

2）浮腫 早期患者一般沒有浮腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫，當(dāng)24小時尿蛋白超過3克時，浮腫就會出現(xiàn)。全身浮腫，僅見于糖尿病性腎病迅速發(fā)展者。

3）高血壓 高血壓在患者中常見。嚴(yán)重的腎病多合并高血壓，而高血壓能加速糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。故控制高血壓是十分重要的。

4）腎功能不全 糖尿病性腎病一旦開始，其過程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局。

5）貧血 有氮質(zhì)血癥的糖尿病病人，可有輕度至中度的貧血，用鐵劑治療無效。貧血為紅細(xì)胞生成障礙所致，與長期限制蛋白飲食有關(guān)。

6）其它癥狀 視網(wǎng)膜病變并非腎病表現(xiàn)，卻常常與糖尿病腎病同時存在。

4護(hù)理

1、飲食護(hù)理

1）控制總熱量：每日總熱量約25―35千卡∕kg體重為宜

2）限制水的攝入，水的攝入量控制在前一天尿量加500ml為宜。

3）貧血癥狀時，應(yīng)在飲食調(diào)配中多供給富含鐵質(zhì)及維生素C的食物，如貧血嚴(yán)重必須 輔以藥物或甚至輸血。

4）適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)節(jié)，一日一般2―3kg，水腫時還應(yīng)限制水的攝入量。

5）伴有高血壓及高脂血癥時，應(yīng)減少脂肪并多采用不飽和脂肪酸，膽固醇限制300mg以下。

6） 堅持低蛋白飲食，因?yàn)榈偷鞍罪嬍晨蓽p少腎小球的濾過率，還可使尿蛋白排出量減少，故目前多主張低蛋白飲食。一期患者蛋白攝入量控制在每日每千克體重1g，二期病人以每日每千克體重0.6—0.8g為宜，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時要控制植物蛋白的攝入，

2、心理護(hù)理

終末期糖尿病腎病患者依賴血液透析生存，治療時間漫長且受穿刺、飲食控制、家庭、社會、經(jīng)濟(jì)等多方面因素的影響，患者思想上、精神上會造成沉重的壓力，出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。因此，我們營造良好的透析環(huán)境和熱情、輕松的治療氛圍，倡導(dǎo)人性化服務(wù)，尊重關(guān)心患者，以和藹的態(tài)度，多與患者交談、溝通，使患者始終處于接受治療護(hù)理的最佳狀態(tài)。為此，我們定期組織腎友會，給患者創(chuàng)造相互交流和鼓勵的機(jī)會，同時重視發(fā)揮家屬及親友的作用，爭取他們的支持。

3、常規(guī)護(hù)理

1）提供一個安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。

2）向病人及其家屬講解糖尿病腎病的危害。

3）對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級別。

4）監(jiān)測體重，每日2次。

5）記錄24小時出入量，限制水的攝入。觀察尿量、顏色、性狀變化。

6）觀察病人的血壓、水腫、尿量，及神志、呼吸、血壓心率變化。

7）密切觀察病人的生化指標(biāo)，指導(dǎo)使用胰島素的病人，根據(jù)血糖、尿糖計算胰島素的劑量。

8）保持良好的血管通路，堅持健瘺操的鍛煉及局部用喜遼妥熱敷等保養(yǎng)

4、健康宣教

1）患者應(yīng)按時正規(guī)地完成糖尿病的自我監(jiān)測，按要求完成尿糖、血糖測定，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2）患者應(yīng)按醫(yī)生的要求定時定量服藥，并注意觀察用藥后的效果，要嚴(yán)格控制血糖和尿糖，一般來說，空腹血糖應(yīng)控制在5.6—7.8mmol/L，合并高血壓者應(yīng)把血壓控制在16.7—17.5/10.5—11.5KPa。但病情不同在標(biāo)準(zhǔn)上也有差別。 所以患者對糖尿病腎病護(hù)理準(zhǔn)則的掌握一定要按醫(yī)囑來進(jìn)行。

3）糖尿病腎病護(hù)理的用藥：利尿劑的應(yīng)用。對有水腫的病人可按醫(yī)囑使用利尿劑，適當(dāng)限制水和鈉的攝入，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

4）定期做尿微量白蛋白監(jiān)測，尿常規(guī)，腎功能檢查，以便掌握病情變化。注意保護(hù)腎臟。避免使用對腎臟有損害的藥物及造影劑。

5）防止泌尿道感染。泌尿道感染會使糖尿病腎病加重，最后導(dǎo)致腎功能衰竭，所以，患者要搞好個人衛(wèi)生，尤其是婦女要注意會陰部清潔衛(wèi)生。預(yù)防和治療泌尿道感染在糖尿病腎病護(hù)理中也非常重要。

6）對癥處理。水腫明顯可應(yīng)用利尿劑。出現(xiàn)心衰可應(yīng)用洋地黃治療；嚴(yán)重低蛋白血癥可靜注白蛋白及必需氨基酸；嚴(yán)重貧血可少量輸血

7）有效地控制高血壓。有效地控制高血壓可使尿蛋白排出減少，可使腎功能降低的速度減慢，可延長患者壽命，當(dāng)血壓18.62/11.97kPa（140/90mmHg）時，應(yīng)進(jìn)行降壓治療盡量使血壓控制在130/80mmHg以下.

8）進(jìn)入尿毒癥期可采用透析療法，包括腹膜透析及血液透析。

5預(yù)防并發(fā)癥

5.1營養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì)代謝紊亂，胃腸道營養(yǎng)攝人不足，以及透析中蛋白質(zhì)的丟失使終末期糖尿病腎病患者廣泛存在營養(yǎng)不良，加之機(jī)體免疫力下降易于誘發(fā)和加重感染，而感染則可促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。故選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白，避免進(jìn)食動物脂肪及含膽固醇高的動物內(nèi)臟。有嚴(yán)重低蛋自血癥者可輸入血漿或人血白蛋白。

5.2心血管病變 老年糖尿病患者的微血管病變，動脈硬化，長期血糖、血脂代謝紊亂以及尿毒癥性心肌代謝紊亂使心血管的發(fā)病率明顯增高。因此，除有效控制高血糖、高血脂及高血壓外，保證血液透析的充分性是降低心血管并發(fā)癥重要措施。

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