摘要：目的：探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對妊娠的影響?方法：回顧性分析我院2012年至2014年收治的28例患者及其妊娠結(jié)局?結(jié)果：28例ICP中輕度9例，重度7例?羊水污染12例?3例圍生兒死亡，12例ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級病例中出現(xiàn)2例新生兒窒息?結(jié)論：羊水污染預(yù)示著不良的妊娠結(jié)局，適時終止妊娠可降低圍生兒病率?

關(guān)鍵詞： 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

【中圖分類號】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0627-02

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是以妊娠中晚期發(fā)生皮膚瘙癢?黃疸為主要癥狀，伴膽汁酸?肝酶等生化異常的疾病，具有復(fù)發(fā)性?區(qū)域性及家族聚集趨向?該病母親的預(yù)后良好，產(chǎn)后2～3周即自然緩解；但易導(dǎo)致早產(chǎn)?羊水污染?胎兒窘迫?死胎等，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[1]?ICP致圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，終止妊娠的時間一般選擇在38周以前?我市位處長江中下游，是此病的高發(fā)地區(qū)[2]?本文就2012年11月～2014年5月在我院住院分娩的28例ICP病例資料進(jìn)行回顧性分析，主要探討羊水性狀與ICP患者不良妊娠結(jié)局的關(guān)系?

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2012年11月～2014年5月分娩總數(shù)568例，其中確診ICP患者28例，ICP的發(fā)生率為6.3%，選取無其他妊娠并發(fā)癥如糖尿病?子癇前期?貧血等的單胎產(chǎn)婦452例為研究對象，既往體健，否認(rèn)心?肝?腎疾病史?

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局

28例ICP中輕度9例，重度7例，平產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)24例（85.2%）?胎膜早破2例，早產(chǎn)6例（18.1%）?新生兒體重低于2500 g（低體重兒）41例，最低體重1700 g；新生兒1 min Apgar評分≤7分26例，10 min倒評分（1 min Apgar評分>7分，而在10 min Apgar評分≤7分）8例?

2.2 ICP羊水分級與ICP分度的關(guān)系 按照上述的ICP 分度方法，28例ICP中輕度21例，重度7例? 注：重度ICP組羊水污染率明顯高于輕度ICP組，*P<0.01

3 討論

ICP是發(fā)生于妊娠中晚期的特發(fā)性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制不明?雌激素很早被發(fā)現(xiàn)與膽汁淤積及ICP有關(guān)，但近來的研究中孕激素比雌激素似乎更引人注意?妊娠期，孕激素同樣主要在肝臟內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中代謝，與雌激素有協(xié)同作用?家族群聚性和某些種族的高發(fā)性，提示ICP遺傳因素存在于發(fā)病機(jī)制中?ICP的區(qū)域性發(fā)病，使環(huán)境因素也納入研究范圍，當(dāng)然ICP的發(fā)生還可能與免疫功能的改變有關(guān)[4]?該病顯著地增加了剖宮產(chǎn)機(jī)會，圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率也一直居高不下?

3.1 ICP羊水污染的發(fā)生機(jī)制 大量臨床研究發(fā)現(xiàn)高濃度膽汁酸?膽紅素經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過其細(xì)胞毒性作用破壞線粒體膜產(chǎn)生氧自由基，出現(xiàn)呼吸鏈功能障礙和胎兒對氧的利用障礙引起胎兒急性缺氧?膽汁酸是胎糞的主要成分之一，故羊水胎糞污染時羊水膽汁酸水平明顯升高，胎盤絨毛膜板靜脈腔內(nèi)（胎兒循環(huán)）外，羊水均暴露于高濃度的膽汁酸中，導(dǎo)致血管收縮，臍血流急性減少，胎兒急性缺氧；同時ICP時由于膽汁酸沉積使胎盤絨毛間隙縮小，血流量減少，胎盤灌注不足致胎兒窘迫?此外，膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動，排出胎便，使羊水糞染，增加圍產(chǎn)兒不良預(yù)后?

ICP胎兒TBA越高，肝功能損害越嚴(yán)重，血清膽紅素越高，羊水糞染率明顯增加，胎兒缺氧越嚴(yán)重?在本資料中，根據(jù)我們所制訂的羊水分級方法，28例ICP患者中ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級共12例，污染率為27.43%，而重度ICP的羊水污染率為72.22%，與文獻(xiàn)報道基本相符[1]?在臨床工作中我們還發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素值對羊水性狀的影響往往超過膽汁酸濃度，當(dāng)總膽紅素值大于70 μmol/L時，羊水均為金黃色或醬油色并出現(xiàn)尿色改變?本資料中有1例夜間急診入院未行正規(guī)產(chǎn)檢，臀位，臨產(chǎn)，瘙癢嚴(yán)重的孕38+5周農(nóng)村產(chǎn)婦，急診行剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)孕婦羊水及小便醬油色，當(dāng)時留血標(biāo)本，檢驗結(jié)果為TBA 35.5 μmol/L，TBIL 152.7 μmol/L；產(chǎn)后肝膽超聲未見明顯異常，妊娠結(jié)局良好?本研究還把羊水過少歸入ICP羊水Ⅲ級，2例醬油色羊水合并羊水過少病例均在臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)，1例新生兒死亡?

3.2 ICP羊水污染與圍生兒預(yù)后 ICP對圍產(chǎn)兒的危害較大，早產(chǎn)和胎兒宮內(nèi)窘迫是圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率高的主要原因?ICP早產(chǎn)的原因是胎兒對類固醇物質(zhì)代謝障礙，無法將胎盤產(chǎn)生的大量16-α-羥基-去氫表雄酮（DHAS）轉(zhuǎn)變?yōu)槎栊暂^大的雌三醇，只能轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚暂^大的雌二醇，使子宮的敏感性增加而致早產(chǎn)?但臨床工作中因胎兒及羊水因素行剖宮產(chǎn)而致醫(yī)源性早產(chǎn)的病例比自然早產(chǎn)更多?本資料中早產(chǎn)82例（18.1%），其中7例為胎兒及羊水因素行剖宮產(chǎn)（93.9%）?

ICP孕婦體內(nèi)高濃度的血膽酸和膽紅素可刺激胎盤絨毛表面血管痙攣，造成胎盤缺血缺氧，影響胎兒血供，胎兒對缺氧的代償能力存在缺陷或功能障礙，胎兒窘迫，這可能是ICP孕婦常常在臨產(chǎn)前突然發(fā)生胎死宮內(nèi)的原因之一?

本資料中足月小樣兒4例，1例為重度ICP?ICP羊水Ⅲ級，余為輕度ICP?羊水無污染?也就是說，ICP新生兒體重與妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥病變之間無明顯相關(guān)性?這也許與ICP多發(fā)病于孕晚期，而胎兒生長最快時間在孕28～32周有關(guān)?

3.3 ICP羊水污染及剖宮產(chǎn)率的分析 ICP病情隨孕周增加而加重，胎兒對缺氧和宮縮的耐受力差，且尚無有效治療，隨時有胎死宮內(nèi)的風(fēng)險，故產(chǎn)科工作者對ICP的處理非常謹(jǐn)慎；再者近十?dāng)?shù)年來剖宮產(chǎn)技術(shù)日臻成熟，手術(shù)風(fēng)險已大大降低，放寬剖宮產(chǎn)指征處理ICP為醫(yī)患所共同接受?本資料中28例ICP 23例未正式臨產(chǎn)及胎膜早破（66.8%），而在3周后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水污染的有6例（62.61%；而因胎膜早破后發(fā)現(xiàn)ICP羊水Ⅱ級及Ⅲ級因素行剖宮產(chǎn)的只有2例?因此雖然直接因羊水因素行剖宮產(chǎn)的少，但是重度ICP組羊水污染率高，且90%以上以剖宮產(chǎn)終止妊娠?ICP剖宮產(chǎn)率的明顯升高，減少了圍產(chǎn)兒病率，但增加了母體的創(chuàng)傷，也增加了婦產(chǎn)科醫(yī)師現(xiàn)在和將來的工作壓力?

3.4 如何改善母兒預(yù)后 ICP早期主要癥狀是皮膚瘙癢，是ICP唯一的?重要的?最早出現(xiàn)的癥狀?詳細(xì)詢問病史將瘙癢作為孕晚期問診的一項常規(guī)內(nèi)容?加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)確診ICP后應(yīng)進(jìn)行分度，尤其重視重度患者的監(jiān)護(hù)，因此更應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)及超聲等檢測及治療?ICP患者胎兒死亡雖然常常是突然發(fā)生的，但加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)的價值依然是肯定的，包括肝功能檢測，胎動檢測，每周2～3次的NST檢測，胎兒成熟度的檢測等?及時治療，適時終止妊娠，發(fā)現(xiàn)ICP后及時給予積極的治療，目前常用的有熊去氧膽酸[5]?地塞米松?苯巴比妥等，可改善胎盤循環(huán)，加速膽酸排泄，減輕瘙癢，促進(jìn)胎肺成熟?中藥治療在ICP治療中也有一定作用?適時終止妊娠是防止圍生兒死亡的另一個重要措施，一般孕35周應(yīng)住院觀察，37周即可終止妊娠，病情重者需要酌情提前，放寬剖宮產(chǎn)指征?

參考文獻(xiàn)

[1] 戴鐘英.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥時終止妊娠的時機(jī)選擇.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18：11-12.

[2] 漆洪波，邵勇，吳味辛，等.妊娠?肝內(nèi)膽汁淤積癥分度診斷和處理的臨床意義.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，

[3] 樂 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 279-285.

[4] 龔曉明，冷金花，郎景和，等.卵巢成熟畸胎瘤695例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2004，26（6）：692-695.