【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0543-02

介入診療技術(shù)是微創(chuàng)醫(yī)學的重要組成部分，損傷小，療效好?隨著介入診療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也隨之增多?在穿刺過程中?術(shù)中及術(shù)后拔除鞘管時，可出現(xiàn)血壓降低?心率減慢?面色蒼白?出汗?惡心等迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)，為血管迷走神經(jīng)反射（vasovagal reaction，VVR），有人稱之為“拔管綜合征”? 迷走神經(jīng)反射較常見，發(fā)生率3%～5%?多發(fā)生在PCI術(shù)后4～ 6 h拔除動脈鞘管過程后壓迫動脈時，多為良性經(jīng)過，但合并嚴重瓣膜病及冠

作者簡介：穆莉（1975-9）女漢族本科主治醫(yī)生主要從事：婦產(chǎn)科方面工作?

心病者可出現(xiàn)嚴重后果?主要臨床表現(xiàn)：血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?皮膚濕冷?惡心及嘔吐?呼吸減慢?躁動等，可伴有胸悶?氣短，嚴重可出現(xiàn)神志模糊?意識喪失等[1]?其發(fā)展迅速，且容易與低血糖反應(yīng)?造影劑過敏反應(yīng)等相混淆，如處理不當或未及時處理，易造成心?腦?腎等重要臟器缺血而引起一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至危及患者生命?我們在臨床上觀察到PCI拔鞘后并發(fā)迷走神經(jīng)反射與護理方面有很大關(guān)系，通過積極有效的護理干預(yù)，可預(yù)防其發(fā)生?

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2010年10月到2014年11月在我科經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療手術(shù)，術(shù)后拔除動脈鞘管返回病房后共出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射5例，其中男2例，女3例，年齡45～78歲，平均61.5歲?表現(xiàn)為血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?惡心嘔吐?躁動?呼吸減慢等，經(jīng)及時快速給予靜脈補液，維持有效的循環(huán)血；靜脈注射多巴胺升高血壓；靜脈注射阿托品提高心率；并給予其他相應(yīng)的對癥處理.

結(jié)果：本組5例患者30 min內(nèi)血壓?心率等生命體征恢復(fù)正常，無其他并發(fā)癥的發(fā)生?

1.2 方法

1.2.1 心理干預(yù) 精神緊張是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的重要原因之一?醫(yī)護人員解釋不夠，大多數(shù)病人不清楚手術(shù)過程和操作方法，若醫(yī)護人員不提供滿意的解答，使病人心理壓力增加，過渡緊張，焦慮，有恐懼感等可以使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，通過刺激β受體導(dǎo)致周圍血管收縮?心肌收縮增強，刺激左室內(nèi)及頸動脈的壓力感受器，這一代償機制矛盾觸發(fā)抑制反射，使迷走神經(jīng)張力升高，反射性增強迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致周圍血管擴張和心率減慢[2]?因此，責任護士在術(shù)前因重視患者心理，對于已決定做心臟介入治療的病人，在做好常規(guī)準備的同時應(yīng)于醫(yī)生配合，反復(fù)講解操作過程及注意事項? 我科每周二次對需要行PCI術(shù)的患者和家屬以PPT的形式并結(jié)合臨床系統(tǒng)的給予理論授課，給病人提供手術(shù)的感性認識和術(shù)中信息，并讓術(shù)后健康病人以現(xiàn)身說法，消除患者思想顧慮及緊張情緒?此外要不厭其煩地解釋，回答病人反復(fù)詢問的問題?在病人焦慮時立即到其床前，給予安慰及感情上的支持，同時給予飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者床上排便等?必要時可適當給予鎮(zhèn)靜劑?陪護一人，增加患者安全感?

1.2.2 預(yù)防血容量相對不足 術(shù)前食欲相對降低，飲食飲水量?補液過少，術(shù)中出汗過多或失血過多，同時造影劑的滲透性利尿及脫水藥物的應(yīng)用等均可引起低血容量?血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，易引起迷走神經(jīng)反射?因此，術(shù)后以防發(fā)生低血糖和液體量不足，指導(dǎo)患者進食清淡易消化飲食，鼓勵患者少量多次多飲水，無心衰患者一般最初6 h～ 8 h 內(nèi)飲水1 000 ml～2 000 ml，以便使注入的造影劑通過腎臟排出減少造影劑的不良反應(yīng)?如果患者進食飲水少，可適當在術(shù)后4小時內(nèi)靜脈補液500-1000ML為宜，老年患者，心功能較差患者要減慢滴速，并嚴密監(jiān)測生命體征，心功能狀態(tài)及尿量，避免肺水腫?

1.2.3 緩解疼痛 拔除橈動脈鞘管后均用壓迫器壓迫橈動脈止血?患者對疼痛的耐受性差，壓迫止血用力過大?壓迫時間過長等均可增加患者疼痛，通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位（ 髓質(zhì)），血管迷走神經(jīng)興奮性反射性增強，使血管擴張和心動過緩即血壓下降，導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生[3]?鞘管拔除后壓迫止血時極易引起血管迷走神經(jīng)反射?因此，責任護士應(yīng)評估患者對疼痛的耐受性，評估壓迫器的壓力大小，觀察穿刺部位有無出血，術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)狀況，制定松解壓迫器壓力的時間，以緩解疼痛，必要時使用止痛劑?拔鞘后2小時開始松解壓迫器，此后每小時松解一次，直至無壓力，每次松解壓迫器后觀察10分鐘，均沒有出現(xiàn)出血現(xiàn)象，且患者疼痛明顯緩解?

1.2.4 排尿干預(yù) 膀胱為空腔臟器，其壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)，空腔臟器的壓力突然改變，可反射性引起迷走神經(jīng)反射?膀胱過渡充盈或過渡回縮均會誘發(fā)迷走神經(jīng)反射?因此，術(shù)后應(yīng)觀察患者排尿情況，排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲，溫水外敷下腹部，必要時給予導(dǎo)尿，但一次性排尿不超過500ML.防止膀胱過渡回縮?

1.2.5 術(shù)后病情觀察 本組均在導(dǎo)管室拔除鞘管，壓迫器壓迫橈動脈止血后返回病房?

1.2.5.1返回病房后常規(guī)測量BP.P.SPO2 QH*3次，指導(dǎo)舒適臥位，術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)抬高制動，腕關(guān)節(jié)處可墊一枕頭，或術(shù)側(cè)肢體放于胸前?

1.2.5.2觀察穿刺處有無出血，紅腫，局部皮膚顏色，溫度，濕度?

1.2.5.3傾聽患者主訴，觀察有無血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）?心率進行性減慢（<50次/min）?面色蒼白?出汗?皮膚濕冷?惡心及嘔吐?呼吸減慢?躁動等，可伴有胸悶?氣短，嚴重可出現(xiàn)神志模糊?意識喪失等?

2 處理

2.1一旦出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射臨床癥狀，立即給予平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈通道，準備搶救車，床邊心電監(jiān)護?

2.2 血壓迅速下降（<90/60 mm Hg）無心衰者快速靜脈補液，多巴胺5-10MG靜脈注射，心率緩慢者<50次/分，立即靜脈注射阿托品針5MG，視病情可重復(fù)給藥?

2.3 惡心嘔吐者可給予胃復(fù)安針10MG肌注?；

2.4 同時積極安慰患者，消除其焦慮心理，消除導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射的其他誘因?本組5例在30 min內(nèi)血壓?心率等生命體征均恢復(fù)正常，無其他并發(fā)癥的發(fā)生?

3 小結(jié)

PCI拔鞘后并發(fā)迷走神經(jīng)反射是一種因素或多種因素作用下的臨床綜合征，其發(fā)生與精神緊張，血容量相對不足，壓迫器過度壓迫，空腔臟器過渡充盈或過渡回縮等密切相關(guān)，而通過以上護理干預(yù)，針對性個體化的做好實施和護理，及時消除誘發(fā)因素，能有效預(yù)防和減少PCI拔鞘后迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高PCI的成功率?

參考文獻

[1] 陳敏章.中華內(nèi)科學（上冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，404-405.

[2] 馬長生.冠心病介入治療技術(shù)與策略.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，732.

[3] 邵明鳳，蘇京榮，侯子山，等.心血管病介入治療中血管迷走神經(jīng)反射的原因和防治.山東醫(yī)學，2001，41（19）：35.