摘要：目的：探討子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的病理診斷?方法：對10例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析?結(jié)果：子宮內(nèi)膜樣腺癌8例，腺鱗癌1例，漿液乳頭狀癌1例，子宮內(nèi)膜樣腺癌的組織學(xué)特點是子宮內(nèi)膜腺體失去極性，細胞核變大?變圓，核仁突出，染色質(zhì)粗糙或呈空泡狀，同時子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，代之為肉芽組織或纖維組織，常有炎癥反應(yīng)?子宮內(nèi)膜樣腺癌僅累及淺肌層，轉(zhuǎn)移較少見，僅1例子宮內(nèi)膜樣腺鱗癌呈雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移?結(jié)果：子宮內(nèi)膜癌多數(shù)為高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜不典型增生及不典型息肉狀腺瘤鑒別?

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜腫瘤；活體檢查；診斷?

【中圖分類號】R737.33 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0171-02

引言：

子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，我國子宮內(nèi)膜癌的患者近年逐漸增加日趨年輕化?臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后月經(jīng)不規(guī)律?月經(jīng)過多?陰道排液?不規(guī)則陰道流血?腹痛?貧血?若診斷為功能性失調(diào)性子宮出血，治療根本無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)注意警惕子宮內(nèi)膜癌的可能性?早期診斷子宮內(nèi)膜癌的主要方法是刮宮?病理檢查?在此著重討論刮宮活檢的病理診斷問題?

1 材料和方法

1.1一般資料

收集我院2006年1月—2013年12月經(jīng)病理科確診的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)切除標本共47例，有子宮頸受累原發(fā)灶不明的不計入其內(nèi)?其中子宮內(nèi)膜樣腺癌8例，腺鱗癌伴鱗狀上皮分化1例，漿液性乳頭狀癌1例，最小年齡28歲?癥狀 所有患者均有以陰道不規(guī)則出血?月經(jīng)量增多?經(jīng)期延長為主要癥狀，以及有原發(fā)性不孕或繼發(fā)性不孕的病史?

1.2 方法

標本進行常規(guī)石蠟包埋，HE染色，光鏡檢查?

2 結(jié)果

2.1刮宮診療情況

10例中，刮宮活檢第一次明確診斷為子宮內(nèi)膜腺癌的6例，2例診斷為子宮內(nèi)膜增生，細胞異型明顯，傾向于子宮內(nèi)膜樣腺癌；1例2次刮宮活檢，第一次刮宮診斷為子宮內(nèi)膜增生，第二次刮宮診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生，疑為子宮內(nèi)膜樣腺癌?

2.2病理觀察

2.2.1肉眼觀

腫瘤多發(fā)生于子宮體上段（尤其子宮底和子宮角），其次為子宮后壁，子宮增大，內(nèi)膜增厚，呈不規(guī)則息肉?結(jié)節(jié)?乳頭或菜花狀?切面：腫瘤與肌層分界不清，不同程度地浸潤肌層以至漿膜層，繼發(fā)出血?壞死和感染，位于子宮體下段者可呈息肉狀長入子宮頸管，易誤為子宮頸息肉或子宮頸癌?

2.2.2組織學(xué)類型

子宮內(nèi)膜樣腺癌8例，子宮內(nèi)膜樣腺癌的特點是腺體失去極性，細胞核變大，變圓，核仁突出，染色質(zhì)粗糙或呈空泡狀，子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失而被纖維性間質(zhì)所替代，腺鱗癌1例，漿液性乳頭狀癌1例?

2.2.3侵犯肌層情況

子宮內(nèi)膜樣腺癌多侵犯淺肌層，8例中只有2例侵入淺肌層?

2.2.4淋巴結(jié)及卵巢轉(zhuǎn)移情況

本組10例中僅有1例腺鱗癌轉(zhuǎn)移至雙側(cè)卵巢?

3討論

近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率持續(xù)上升，有些病例經(jīng)刮宮?活檢診斷子宮內(nèi)膜癌采用保守療法或在其他醫(yī)院做子宮切除的不包括在內(nèi)，總體呈上升趨勢?

診斷輕年婦女子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)標準與診斷絕經(jīng)期前后婦女子宮內(nèi)膜癌的標準相同，但對于月經(jīng)紊亂?原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕等刮宮活檢的子宮內(nèi)膜病變?nèi)菀變A向于診斷子宮內(nèi)膜不同程度的增生，忽略了考慮子宮內(nèi)膜癌而造成漏診或誤診?子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生或不典型增生不易鑒別，有時需多次刮宮才能確診?其它因素如刮取組織太少或制片?閱片水平等都可能影響其正確診斷?

本組10例中1例診斷為子宮內(nèi)膜增生?細胞異型明顯傾向于子宮內(nèi)膜腺癌，1例第一次刮宮診斷為子宮內(nèi)膜增生，第二次診刮可疑癌，是因為細胞異型不明顯，第二次診刮切片質(zhì)量差，染色模糊不清，有不規(guī)則腺體，也有實性區(qū)，但細胞有異型，可疑癌，如果切片質(zhì)量較好，應(yīng)該診斷無誤?

子宮內(nèi)膜不典型增生是子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變?子宮內(nèi)膜增生從單純增生?復(fù)雜性增生?不典型增生?高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌的形態(tài)學(xué)有一系列連續(xù)譜系，其形態(tài)特點既有區(qū)別，也有重疊，很難截然分開，重要的是在診斷單純性增生或復(fù)雜性增生的同時要特別注意觀察是否有細胞學(xué)的不典型性改變，只有具備細胞學(xué)的不典型性改變的子宮內(nèi)膜，才能診斷子宮內(nèi)膜不典型增生?

診斷子宮內(nèi)膜單純性增生和復(fù)雜性增生是依據(jù)腺體的結(jié)構(gòu)異常?單純性增生是指子宮內(nèi)膜腺體增多?腺腔大小不等?呈管狀或囊性擴張，伴少量單一分支或乳頭結(jié)構(gòu)，無異型性；與間質(zhì)比率>3：1；排列擁擠（背靠背者少見），腺上皮細胞無異型性：胞核假復(fù)層，染色質(zhì)細致，核仁不明顯：核分裂象常見?復(fù)雜性增生的特點是腺體增多密集，腺體不規(guī)則，呈分枝狀或出芽，腺上皮突入腔內(nèi)，進而“搭橋”呈篩狀結(jié)構(gòu)，與間質(zhì)比率>3：1，排列擁擠，上皮呈復(fù)層，核卵圓形?不典型增生的特點是細胞異型性大，大小不等，復(fù)層排列，極向較紊亂；核大，圓或趨圓，空泡狀，染色質(zhì)粗?深染，貼附于核膜，核仁明細，核分裂象多，胞質(zhì)豐富，淡染或嗜酸性，腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（出芽，分支，乳頭狀，成簇，篩狀等）“迷宮”樣排列，背靠背，間質(zhì)稀少，泡沫狀細胞較多，無異性性細胞浸潤?

子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高?中?低分化：高分化腺癌：瘤細胞形似正常子宮內(nèi)膜腺上皮，可見核分裂象；多呈大小不等的密集腺管，也可呈篩狀排列或致密的細長乳頭狀排列，間質(zhì)稀少；一般只侵及淺肌層；瘤細胞浸潤于子宮內(nèi)膜間質(zhì)和子宮內(nèi)膜的固有間質(zhì)消失而被癌性纖維性間質(zhì)所替代是子宮內(nèi)膜高分化腺癌與腺體非典型增生的重要鑒別要點；非典型增生的子宮內(nèi)膜腺體浸潤間質(zhì)時，便診斷為子宮內(nèi)膜樣癌；在判斷高分化腺癌浸潤肌層時，要注意與子宮內(nèi)膜肌層內(nèi)異位腺體的非典型性增生鑒別，于后者在非典型性增生腺體的周圍常為子宮內(nèi)膜的固有間質(zhì)，不見癌性纖維性間質(zhì)，并可見有較正常的異位子宮內(nèi)膜?低分化腺癌：瘤細胞多聚成條索或?qū)崍F，仍可見子宮內(nèi)膜樣癌的典型構(gòu)型；胞核異型性顯著，核分裂象易見，有時見多核瘤巨細胞；常繼發(fā)出血?壞死?中分化腺癌：腫瘤結(jié)構(gòu)和瘤細胞核的異型性程度介于高?低分化腺癌之間；部分瘤細胞呈腺管?乳頭狀排列，部分形成實性團塊?

我們在實際工作中看到，腺體的結(jié)構(gòu)異常程度常與腺細胞不典型相伴隨，結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，細胞有不典型的可能性越大，因此，對那些結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病變，應(yīng)特別注意有無灶性不典型增生細胞的存在，在判斷是否為子宮內(nèi)膜樣腺癌時，觀察細胞形態(tài)的異型要與周圍正常部分子宮內(nèi)膜樣腺體形態(tài)作對比?同時細胞形態(tài)異型要結(jié)合腺體結(jié)構(gòu)異?？紤]?對于希望保留子宮的育齡婦女，在診斷癌時，更要注意與不典型增生鑒別，有些患者因長期無排卵或有雌激素替代治療的病史，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)不同程度的增生或不典型增生，這種病變細胞的極性存在，一般核為卵圓形，很難看到清晰的核仁，在刮宮及孕激素治療后可能消退或相對穩(wěn)定?對這類患者臨床上有時采用誘導(dǎo)排卵等治療方法?子宮內(nèi)膜可伴有分泌現(xiàn)象，應(yīng)注意與分泌性癌鑒別?在分泌性癌，具有癌的結(jié)構(gòu)和細胞學(xué)特點，包括篩狀結(jié)構(gòu)?核增大?核變圓?染色質(zhì)粗和核分裂象?少數(shù)子宮內(nèi)膜病變，從形態(tài)學(xué)上很難截然明確診斷不典型增生或高分化癌，只能將可疑的形態(tài)學(xué)改變盡可能描述，提供臨床醫(yī)生參考?子宮內(nèi)膜癌以子宮內(nèi)膜樣腺癌最常見，年輕婦女的子宮內(nèi)膜樣腺癌多數(shù)僅侵犯淺肌層或未累及肌層，術(shù)后一般預(yù)后很好?

參考文獻

[1] 鄭愛文，陳雅卿，俞華，等?青年婦女子宮內(nèi)膜癌預(yù)后因素分析，腫瘤學(xué)雜志，2003，4：220-222?

[2] 王美清 張慶慧 郭玲玲等?40歲以下婦女子宮內(nèi)膜癌刮宮活檢的病理診斷問題，中華病理學(xué)雜志200，5：262-265.