摘要：目的：探討縮窄性心包炎患者手術(shù)治療方法資料進行分析?方法：選取2010年1月～2014年10月收治的33例縮窄性心包炎患者手術(shù)治療方法資料進行分析?結(jié)果：治愈26例，進步6例，無效1例?結(jié)論：手術(shù)應(yīng)早期施行?在縮窄明顯，心肌受損前，及時恢復(fù)心臟功能，糾正血流動力學(xué)的改變?

關(guān)鍵詞：縮窄性心包炎；手術(shù)治療

【中圖分類號】R542.1+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0198-01

縮窄性心包炎是多種原因引起的慢性進行性疾病?在心包的壁層與臟層之間，因炎性變使纖維性滲出物沉積，心包增厚鈣化，致心包腔逐漸閉塞形成縮窄，壓迫心臟?大血管，引起血液循環(huán)障礙[1]?心包病變一旦形成不可逆性纖維化，惟一治療僅是心包切除術(shù)?手術(shù)應(yīng)早期施行?選取2010年1月～2014年10月收治的33例縮窄性心包炎患者手術(shù)治療方法效果滿意現(xiàn)分析如下?

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的33例縮窄性心包炎患者，其中男23例，女10例；年齡3～67歲，平均26歲?臨床表現(xiàn)：腹水23例，頸靜脈怒張?氣促?心悸?肝大21例，奇脈19例?靜脈壓17.2～30cmH2O，伴心律失常6例，發(fā)紺8例，胸水11例?胸片顯示心影擴大24例，正常4例，心包鈣化16例?

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 給予高蛋白，高熱量，低鹽飲食?有貧血或低蛋白血癥者，多次少量輸血或血漿糾正之?有大量胸?腹水病人，可予利尿劑，術(shù)前1～2天予穿刺抽液，改善呼吸及循環(huán)功能?

1.2.2麻醉和手術(shù)基本方法：全身麻醉，氣管插管?心功能不全者，麻醉時有一定的危險性者，可在局麻下先行清醒氣管插管，在手術(shù)開始時再行全身麻醉?

1.2.3手術(shù)步驟

1.2.3.1切口的選擇：常用的是左胸前外側(cè)及胸骨正中劈開切口?①左胸前外側(cè)切口的優(yōu)點是可較好的暴露心前區(qū)，尤以左心顯露滿意，但腔靜脈顯露較差?必要時可橫斷胸骨，盡量不損傷右側(cè)胸膜；②胸骨正中劈開切口，對肺功能影響較小，能良好的暴露心腔各部位及腔靜脈，易于建立體外循環(huán)?缺點是對左心外側(cè)緣及心尖部顯露較差?另有橫斷胸骨的雙側(cè)開胸切口，雖術(shù)野暴露良好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后影響肺功能，現(xiàn)已較少應(yīng)用?

1.2.3.2手術(shù)步驟 以胸部正中切口為例，切口打開后，分開兩側(cè)胸膜?心包剝離從左心尖部開始，先在該部無血管區(qū)切一小口，找到心包壁層與臟層之間的界面，從此平面間隙剝離心包，可避免損傷冠狀血管?剝離心包的順序是應(yīng)先松解左心室前壁及側(cè)壁，再松解右心室流出道，心底大血管根部，及右室前壁，兩側(cè)面，心臟膈面，右房室溝，注意上?下靜脈入口處有無環(huán)形縮窄，均應(yīng)予松解?分離粘連時除順序進行外[2]?動作要輕柔，著力點要在心包一側(cè)，遇有不易分離的粘連時，可先易后難繞道剝離?遇有鈣化斑塊或粘連緊密無法分離時，可將殘留部曠置，在其表面作多處十字形切口，以達到松解心肌的目的?剝開的心包暫不切除，如遇撕破心肌出血，可利用此心包瓣縫蓋止血?游離室間溝及房室環(huán)處心包，注意勿損傷冠狀血管?手術(shù)過程中遇有心搏異常，出現(xiàn)心動過緩或室性早搏時，應(yīng)暫停操作，找出原因或經(jīng)處理后再繼續(xù)剝離?手術(shù)過程中可在心臟表面以注射器滴灑稀釋的利多卡因（1%～2%），以免創(chuàng)面干燥及降低心肌應(yīng)激性?心包切除時應(yīng)保留兩側(cè)膈神經(jīng)及其伴行的血管?遇有心包粘連嚴(yán)重，不易找到解剖平面，或顯露不滿意時不可勉強剝離，或病人全身情況欠佳，不能繼續(xù)耐受手術(shù)，但至少要爭取解除心室及心尖部的束縛?對病程較長，心肌有萎縮，心搏無力，則不宜將心包剝離范圍過廣，以免術(shù)后發(fā)生急性心臟擴大，發(fā)生心力衰竭?可僅松解左?右心室表面，待心功能恢復(fù)后二次手術(shù)?完成松解后，應(yīng)限制輸液速度，并予強心利尿劑，將體內(nèi)積聚的液體排出體外?若在體外循環(huán)下行心包剝脫術(shù)，在胸部正中切口顯露后，分開兩側(cè)胸膜，先暴露升主動脈及右心房，分別插入動靜脈導(dǎo)管?如果升主動脈游離困難，可經(jīng)股動脈插入供血管，右房引流不滿意時，可經(jīng)肺動脈再插一引流管?血流降溫至30～32℃再行心包剝離?

1.2.3.3術(shù)后處理 繼術(shù)中監(jiān)測，觀察并記錄動脈壓?中心靜脈壓，脈搏，呼吸和尿量?應(yīng)用洋地黃和利尿劑，并注意電解質(zhì)平衡?術(shù)后初期控制輸液量及輸液速度，以防心臟過量負(fù)荷?按病情應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴張劑，如多巴胺?硝普鈉等?遇有低心排出量綜合征經(jīng)上述處理后無效時，可作主動脈球囊反搏?

1.3 療效結(jié)果：治愈：癥狀消失，恢復(fù)正常生活，學(xué)習(xí)勞動?進步：癥狀明顯改善，生活基本正常，可以輕體力勞動?無效：癥狀無改善或惡化?

2 結(jié)果

33例縮窄性心胞炎患者經(jīng)手術(shù)治療治愈26例，進步6例，無效1例?結(jié)核性心包為18例，慢性化膿懷心包炎7例，不明病因8例?

3 討論

使壁層與臟層組織粘連，心包腔閉塞，部分未吸收的滲液，形成包裹性積液?心包增厚的程度不一致，一般厚3～5mm，有時可達1cm以上，常以心臟膈面?左室后外側(cè)及房室溝部的增厚為明顯?在腔靜脈入口處可形成狹窄環(huán)，造成血流嚴(yán)重梗阻?在房室溝內(nèi)有環(huán)形狹窄時，可出現(xiàn)類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征?病程長者，可出現(xiàn)心包鈣化?心包縮窄限制了心臟搏動，心肌發(fā)生廢用性萎縮?晚期心肌發(fā)生部分纖維化，影響心臟功能?有研究表明，在縮窄性心包炎病人的左心室心肌活檢中，心肌膠原含量有增加改變，結(jié)構(gòu)中有小梁增加的改變，這些是造成心室功能損害的病理基礎(chǔ)?

心臟直視術(shù)后發(fā)生縮窄性心包炎，可能是心包內(nèi)以及周圍有炎癥發(fā)生所致的后果?術(shù)中應(yīng)用不同種類的心包灌洗液亦是原因，如聚維酮碘（PVP-I）或抗生素灌洗液，尤以 PVP-I為著，雖然其毒性甚小，但受損的心包或心肌可導(dǎo)致纖維化?現(xiàn)在術(shù)中已較少應(yīng)用PVP-I或抗生素溶液沖洗?手術(shù)時術(shù)野對心包的空氣干燥及化學(xué)物接觸，可使心包受損，有害于心包面漿膜的間皮細(xì)胞襯里，及喪失正常溶纖維蛋白活性?這些剝離的無溶纖維蛋白表面容易形成栓塞，產(chǎn)生反應(yīng)性纖維化及粘連的生長點[3]?研究發(fā)現(xiàn)心包切除術(shù)3周后，明顯降低溶纖維蛋白的活性?心包溶纖維蛋白活性改變可能是通過心包沖洗液而發(fā)生的?術(shù)后的血性心包積液亦可能因隨后的炎癥及纖維化導(dǎo)致縮窄的一個病源?在心包內(nèi)血液本身不會造成縮窄，但同時心包有創(chuàng)傷，可發(fā)生炎癥及纖維化?這種損傷可由于手術(shù)器械或空氣干燥二者合并導(dǎo)致臟層及壁層心包的粘連?

心包增厚并形成縮窄后，嚴(yán)重影響心臟的舒張和收縮?收縮時心搏出量減少，使心排血量減少，同時右室舒張期充盈受限，靜脈血回流受阻，隨之靜脈壓上升?出現(xiàn)肝郁血腫大，胸水和腹水，下腹浮腫?肺靜脈血流循環(huán)受阻，呈現(xiàn)肺淤血和壓力增高?出現(xiàn)臨床上呼吸困難，胸水?腹水的積聚更增加了呼吸困難的程度?

參考文獻

[1] 周新明，黃杰，李倫明，陳聰，林華賦，曹嘉正.28例縮窄性心包炎外科治療體會.中國心血管病研究雜志[J].2006.4（7）：548-549.

[3] 梁俊國，高旭東，趙龍，邱能庸，朱憲明.縮窄性心包炎的外科治療110例報告[J].中國心血管病研究雜志.2005.（3）3：192-193

[3] 褚銀平.縮窄性心包炎的外科治療[J].中國心血管病研究雜志.2004.2（12）：976-977.