【中圖分類號】R587.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0476-02

隨著人民生活水平的提高，社會和醫(yī)療條件的不斷改善，人口的老齡化日益明顯，糖尿病發(fā)病率不斷上升，糖尿病腎病終末透析患者中，老年人比例占有逐年增加，由于老年人具有獨特的生理特點。病情復(fù)雜多變，給臨床處理帶來一定的困難，因此，有必要對老年人的血液透析給予高度的重視。

1臨床資料

本科室2012-2014年中收至糖尿病患者58例，均為2型糖尿病患者，男32例，女26例、42～80歲，年均（58±5.5）歲，糖尿病病史平均l0—15年，其中并發(fā)心力衰竭25例，高血壓49例，皮膚及足趾感染3例，雙目失明2例，均采用長期胰島素維持及行血液透析治療，血透方式采用瑞典金寶公司AK-200s型血液透析機，費森尤斯F6透析器，碳酸氫鹽透析液，透析水為返腎水，透析流量500ml/mim血流量（200—250 ml/mim）透析3次/周，4.0 h/次，血管路均為內(nèi)瘺。

2結(jié)果

通過對本組患者，密切觀察病情變化，飲食營養(yǎng)豐富，限制進水量，做好各項護理，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，采用正確科學(xué)的透析技術(shù)等，除l例因糖尿病并發(fā)癥雙下肢皮膚感染死亡l例外，其他患者全部癥狀良好。

3護理

3.1心理護理 對于老年人患者來說，這個年齡本該是與家人團聚享樂晚年的時候，可因患病而打亂了生活，從而引起了一系列的心理問題。剛開始對醫(yī)生的診斷和治療表示懷疑，于是就轉(zhuǎn)輾于不同的醫(yī)院，不惜重金前去就診，可當(dāng)治療一段時間后，又別無選擇時則表現(xiàn)為憤怒，對現(xiàn)實的不滿。隨著治療時間的延長，費用昂貴，家庭經(jīng)濟負擔(dān)加重以及透析并發(fā)癥的出現(xiàn)和血管通路的建立給患者帶來的肉體痛苦，于是患者則表現(xiàn)為焦慮、憂愁、情緒低落、悲觀失望、孤獨無助、依賴性增強、脾氣暴躁等。針對這些情況，血透室工作人員，首先要提高自身素質(zhì)，有著較多學(xué)科的知識才能了解不同層次病人的需求，對病人態(tài)度和藹、誠懇、語言親切、視他們?yōu)樽约旱拈L輩，認真傾聽他們的訴說，并給予恰當(dāng)?shù)陌参亢凸膭?。遇到意外情況要鎮(zhèn)靜不要慌張，對技術(shù)做到精益求精，盡量減少病人痛苦，以取得病人及家屬的信任和配合，消除心理煩惱，增強生活自理能力，從事力所能及的有意義的活動

3.2飲食護理糖尿病患者常需要控制飲食攝入量，一般均有消瘦及營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，因此血液透析患者常需要早期加強營養(yǎng)，保證熱量，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)高蛋白、低質(zhì)適量糖、低磷、限水少食多餐為原則，若患者不注意飲食，會給治療帶來很大的影響，血透患者透析時某些蛋白質(zhì)會隨透析丟失，因此增加蛋白質(zhì)的攝入量和優(yōu)質(zhì)蛋白比例是十分重要的。如：瘦肉、雞蛋等，在充分透析的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定的維持血液透析在3次/周者，可達1.5g/（kg.d）為減輕尿毒癥代謝紊亂，應(yīng)盡量少食動物內(nèi)臟、油脂、植物蛋白，限制單糖、膽固醇、飽和脂肪的攝入，對于糖的攝入應(yīng)選擇令糖量較低的食物，指導(dǎo)患者將點心放在兩餐中間攝人，進行正確的飲食分配，合理飲食水是治療糖尿病的關(guān)鍵，如果進食水過多可導(dǎo)致體內(nèi)肌酐、尿素氮蓄積，體內(nèi)水潴留，使病情加重，甚至死亡，因此囑患者適當(dāng)限制飲食和控制飲水量，糖尿病透析患者大多半有高質(zhì)血癥，故應(yīng)限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，提倡食用粗制米、面和適量雜糧，注意適最補充維生素及微量元素。

3.3 循環(huán)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 慢性腎功衰病人由于代謝紊亂，營養(yǎng)失調(diào)，在長期透析過程中常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中以循環(huán)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥為患者第一死亡的原因。由于老年人心臟儲備能力較低，呼吸功能減退，在某些誘因下易發(fā)生心力衰竭、肺部感染。老年透析患者大部分多伴有高血壓，若透析時血液急速引出或超濾過多過快，可使有效循環(huán)血量減少，易出現(xiàn)一過性低血壓，誘發(fā)心律失常，一旦出現(xiàn)低血壓征兆，如面色蒼白、出冷汗、打哈欠等，應(yīng)迅速輸入高滲葡萄糖及生理鹽水，平時重視高血壓的治療，盡量避免或減少透析過程中急劇的低血壓的發(fā)生；有呼吸困難、心律失常者，應(yīng)由專人護理并進行心電監(jiān)護和吸氧，嚴格控制輸入液量；有急性肺水腫采取透析緊急脫水時，應(yīng)嚴格監(jiān)測血壓，勤聽肺部呼吸音，防止脫水過快，血容量驟減而休克。注意控制透析間期體重增加不超過2kg。由于老年透析患者高齡化，糖尿病、循環(huán)功能不穩(wěn)定，對內(nèi)環(huán)境的改變難以耐受，所以在透析時要選用生物相容性好的透析器，采用碳酸氫鹽透析，血透開始時血流量150ml/min，逐步加大血液量，透析時間不宜過長，體內(nèi)溶質(zhì)改變不要太快。

3.4保護血管路建立合適的血管中路是血液得以進行的前提，也是充分透析的必要條件，老年糖尿病患者血管呈粥樣硬化，彈性差，壁厚且不平直，因此要正確的穿刺方法，穿刺部位要輪流更換，交替進行，切忌定穿刺，穿刺針應(yīng)平行與血管壁，爭取一次成功，以免形成血腫，引發(fā)感染，每次操作必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺前洗手、載口罩和帽子，嚴格消毒皮膚，采用一次性無菌穿刺針頭，指導(dǎo)患者注意局部皮膚衛(wèi)生，經(jīng)常清洗，但一定要囑患者透析當(dāng)天，穿刺部位不要沾濕，要勤剪指甲，勤換內(nèi)衣，不用力抓撓皮膚等。

3.5血液透析中的護理 密切觀察生命體征，每30一60mim測血壓、脈搏1次，糖尿病患者在無糖透析時。極易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為煩燥不安、出汗、心悸、饑餓感，甚至意識喪失，一般與攝人量不足及胰島用量調(diào)整不當(dāng)有關(guān)，早期可含服果糖。必要時給予50%葡萄糖溶液60IIIl靜脈推注。糖尿病患者常有高血糖、胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂，在透析過程中也可出現(xiàn)因脫水導(dǎo)致循環(huán)血容量減少，可加重心肌缺血，表現(xiàn)為胸痛、心悸、呼吸困難、肩背疼痛、甚至心絞痛的發(fā)生，因此，必須仔細觀察患者的面色、心率、呼吸、血壓及患者的主訴，必要時給予氧氣吸人，一旦有上述癥狀，可降低超

濾率，減慢血泵流速，控制血壓及應(yīng)用硝酸脂類藥物等處理，必要時行心電圖檢查。

3.6預(yù)防感染，正確胰島索糖尿病患者因免疫功能缺陷，機體抵抗力低下，易發(fā)生感染，以皮膚感染多見，因此做無菌技術(shù)操作和皮膚護理是預(yù)防感染的關(guān)鍵，避免在一個部位長期穿刺，做好皮膚護理，減少感染機會。糖尿病、腎病患者隔離使用胰島素對控制血糖穩(wěn)定病情非常螢要。如果使用方法和控制最掌握不準確，易發(fā)生低血糖，因此要求醫(yī)護人員正確指導(dǎo)患者使用胰島素，防止低血糖的發(fā)生并及時處理低血糖反應(yīng)。

4體會

隨著社會科技及經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們生活水平的提高，人類壽命亦不斷延長，老年人群的比例提高。慢性腎功衰竭終末期的有效治療，需采取腎移植或透析療法。60歲以上的老年人在國內(nèi)幾乎已失去腎移植機會，而采用持續(xù)性非臥床用腹膜透析（CAPD）給病人及護理帶來諸多的痛苦及不便。我們通過對老年血透患者的觀察和護理，提出了以下一些臨床注意事項。（1）血透技術(shù)的不斷改進提高，容量控制的透析機，反滲裝置的水處理，常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鹽透析，使用高分子合成膜，如聚砜膜，其生物相容性好，血透的急慢性并發(fā)癥少。（2）合并心臟病患者如有心律失常，則 常規(guī)床旁心電監(jiān)護和吸氧。吸氧可改善一些與透析相關(guān)的低氧血癥，也可減輕冠心病患者的缺血癥狀，對預(yù)防低血壓和心衰也是有益的。（3）每次透析中的超濾量應(yīng)在2kg/4.5h以下，透析期間體重不超過2kg，若保證每周2～3次，每次4.5h的充分透析，則血透并并發(fā)癥少，患者飲食可不受更多的限制，且病人生活質(zhì)量較高。（4）血透室的工作人員不但要有高度的責(zé)任心，過硬的穿刺技術(shù)，而且還應(yīng)該嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離制度和操作規(guī)程。盡量做到老年人血液透析時要低流量、低超濾、早透析、頻透析，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 徐燕.12例糖尿病腎病維持性血液透析患者護理體會.實用臨床醫(yī)院雜志（護理版），2007.3（1）.

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