【中圖分類號】R556 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0119-01

PAAA是一種臨床罕見的嚴重的疾病，與妊娠密切相關(guān)，盡管在病因和發(fā)病機理等方面還不明確，但我們要對孕期出現(xiàn)貧血的孕婦提高警惕，首先明確診斷，并加強對母嬰的監(jiān)測，積極治療合并癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)?患者表現(xiàn)為妊娠期的血象減少和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠終止后血象正常?由于病例數(shù)量很少，PAAA的病因尚不明確，診斷及治療這類患者的臨床經(jīng)驗也有限?

一、PAAA的病因和發(fā)病機理

PAAA病因不明?有文獻報道，既往有AA史未被發(fā)現(xiàn)，妊娠后病情加重才檢出?動物實驗提示雌激素對骨髓無抑制作用，甚至妊娠時有許多因素促進骨髓增生?多數(shù)作者認為，妊娠可能是AA的誘因之一，主要因為有些發(fā)生在妊娠期的AA患者在分娩后其貧血癥狀緩解?也有些作者認為，只是一種巧合，因為與妊娠的總數(shù)相比，合并AA的病例數(shù)很少?

20多年來，描述PAAA的報道已不少見?近年來報道的3例反復(fù)出現(xiàn)在妊娠期的骨髓增生不良以及2例純紅細胞再生障礙性貧血，患者每次妊娠時均出現(xiàn)骨髓抑制而非妊娠期未發(fā)現(xiàn)任何異常?還有文獻報道，AA緩解期因妊娠而出現(xiàn)血細胞減少的患者，也常常隨著妊娠終止而使癥狀得到緩解?以上病例均提示骨髓造血障礙與妊娠相關(guān)，并有可能是一組相關(guān)的疾病，有其特殊的發(fā)病機理?

再生障礙性貧血的病因主要為病毒感染?化學(xué)因素?物理因素等?目前，PAAA的確切病因尚不清楚，可能的原因有：（1）激素影響：在動物實驗中，藥理學(xué)劑量的雌激素可以對狗產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制?AA與雪貂的動情期有關(guān)?然而，對于人類，沒有證據(jù)表明生理劑量的雌性激素能抑制骨髓造血?Lowenstein對200例正常妊娠女性的研究表明，妊娠期骨髓增生活躍?紅細胞生成增加受紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的控制，胎盤泌乳素使EPO增加，而高水平的雌激素則對其有抑制作用[9]?Fleming也提出，EPO與胎盤泌乳素失衡有關(guān)?（2）免疫機理：有些患者在1次妊娠中發(fā)病，而在其后的妊娠中可能正常，可能是因為不同的抗原型引起母體抑制造血的免疫反應(yīng)不同所致?PAAA時血小板減少明顯，可能因為血小板數(shù)量及功能對免疫影響的反應(yīng)不同所致?（3）造血微環(huán)境改變：雖然PAAA患者的造血抑制是可逆的，但造血干細胞數(shù)量少或功能差仍是事實，在其他因素影響下可出現(xiàn)再生障礙性貧血表現(xiàn)，其確切機理尚待從骨髓培養(yǎng)?造血因子水平?免疫學(xué)以及妊娠期內(nèi)分泌改變等方面進一步的研究?

二、PAAA的診斷

1.病史：既往無貧血史?無不良環(huán)境和有害物質(zhì)接觸史，僅在妊娠期出現(xiàn)的AA?表現(xiàn)為妊娠期的血象減低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠終止后的血象是正常的?

2.臨床表現(xiàn)：臨床上主要表現(xiàn)為不明原因的?進行性加重的?不易治愈的貧血，可在孕期的各階段發(fā)病，初期可無癥狀，輕度的貧血往往被忽略?隨著貧血的加重，患者會出現(xiàn)牙齦出血?鼻出血?皮下出血點及紫癜等，嚴重者感全身乏力?頭暈?頭疼和反復(fù)感染?

3.實驗室檢查：因PAAA是妊娠期發(fā)生的AA，其檢查同AA?外周末梢血檢查呈現(xiàn)全血細胞減少，主要特點是血小板的減少最為明顯?但確診必須有賴于骨髓穿刺涂片檢查?還應(yīng)應(yīng)用血液學(xué)診斷手段，除外其他全血減少或骨髓造血障礙性疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿?骨髓增生異常綜合征等?早期行溶血試驗（Coombs試驗?Hams試驗?Rous試驗?蛇毒因子溶血試驗），應(yīng)用流式細胞儀檢測外周血細胞或骨髓單個核細胞（CD55?CD59），檢測血小板抗體，可以明確診斷?

三、PAAA對母嬰的影響

PAAA對母嬰都有嚴重影響?孕婦易發(fā)生全身出血傾向如皮膚紫癜?外出血?嚴重的顱內(nèi)出血及臟器出血?白細胞降低?反復(fù)感染?嚴重貧血可造成心功能衰竭等?臨床上造成孕婦死亡的原因是顱內(nèi)出血?心功能衰竭及嚴重感染所致敗血癥?胎兒易發(fā)生宮內(nèi)缺氧?宮內(nèi)生長遲緩?早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)?盡管隨著新生兒疾病治療水平的提高，PAAA孕婦分娩的新生兒存活率已經(jīng)提高，但與該疾病相關(guān)的死亡率仍然很高，主要是由于感染和出血?對新生兒的危險主要有：（1）胎兒畸形?由于孕婦用藥（免疫抑制劑）所致；（2）感染的危險增加?由于母體粒細胞數(shù)目下降所致，同時與宮內(nèi)感染有關(guān)的新生兒問題增加；（3）出血危險?因受母體血小板減少的影響，胎兒血小板計數(shù)下降；（4）早產(chǎn)?低體重兒危險增加?可能與孕婦貧血程度及免疫治療有關(guān)；（5）貧血和血小板減少癥?輸注全血和血小板時，孕婦體內(nèi)抗血小板抗體的介導(dǎo)作用?

四?PAAA的治療

隨著骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）?抗淋巴細胞蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）及環(huán)孢菌素?胎兒造血干細胞輸注?集落刺激因子（colony stimulating factor，CSF）的應(yīng)用，以及支持治療水平的提高，近年來，AA的治療有了很大發(fā)展?年齡低于50歲的患者可以選擇BMT，其長期生存率達70%～80%?

PAAA治療的關(guān)鍵是要兼顧母嬰情況，包括疾病本身的治療和對胎兒情況的監(jiān)測?PAAA發(fā)病的階段和患者的愿望也必須考慮?治療方案包括對孕婦的支持治療?刺激造血和終止妊娠?

1.終止妊娠：盡管對是否終止妊娠有爭議[4]，但大多數(shù)作者認為，PAAA出現(xiàn)于妊娠早期時應(yīng)終止妊娠，如果沒有自發(fā)緩解的征象，要盡早對有條件的患者行骨髓移植?否則，輸血次數(shù)增加會使BMT成功率下降?如患者拒絕終止妊娠或者妊娠后半期發(fā)病，要盡量延長妊娠持續(xù)時間，直至能夠保證胎兒存活[7]?如果孕婦的狀況不能通過血液制品治療維持，或者因病情惡化而需要在預(yù)產(chǎn)期前行骨髓移植時，要提前終止妊娠?孕期要根據(jù)母嬰情況來決定分娩方式及時機?只有孕婦紅細胞計數(shù)>1.2×106/L?血紅蛋白>35 g/L，才有可能分娩正?；顙?孕晚期要加強對胎兒的監(jiān)測，有異常情況隨時準備結(jié)束妊娠，結(jié)束妊娠的時機選擇在血紅蛋白>70 g/L，血小板計數(shù)>50×106/L以上及有血源時?

2.ALG?ATG及環(huán)孢菌素：ALG?ATG及環(huán)孢菌素是治療AA的有效藥物，但是有嚴重的副作用?ALG?ATG為免疫抑制劑，可能會導(dǎo)致胎兒生長遲緩?Aichison報道，1例PAAA在妊娠晚期應(yīng)用ALG后胎兒沒有明顯損傷，但是還缺乏更多臨床資料的積累?如果患者在2～3個月內(nèi)不可能分娩，除了支持治療外，似乎可以考慮聯(lián)合應(yīng)用ATG?近年來環(huán)孢菌素用于AA的治療，取得了良好的療效，尚未見到用于PAAA的報道?

3.血液制品：妊娠期間，推薦紅細胞輸注使血紅蛋白水平不低于80 g/L，以保證胎兒正常發(fā)育?白細胞輸注的唯一指征是，明確的嚴重感染?需要密切關(guān)注的是持續(xù)?嚴重的血小板減少，因為當血小板計數(shù)低于20×109/L時，自發(fā)性出血的可能性顯著增加，應(yīng)進行血小板輸注?

4.激素：皮質(zhì)類固醇和雄激素治療PAAA的效果有爭議[1]?妊娠女性胎兒時，禁用雄激素?有人認為，皮質(zhì)類固醇可以縮短貧血時間，并緩解癥狀[2]?

總之，PAAA是一種臨床罕見的嚴重的疾病，與妊娠密切相關(guān)，盡管在病因和發(fā)病機理等方面還不明確，但我們要對孕期出現(xiàn)貧血的孕婦提高警惕，首先明確診斷，并加強對母嬰的監(jiān)測，積極治療合并癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)?

參考文獻

[1] 王淑貞，主編.實用婦產(chǎn)科學(xué). 北京： 人民衛(wèi)生出版社，1987. 363.