摘要：目的：探討社區(qū)強化管理對2型糖尿病患者并發(fā)腦血管疾病的發(fā)病率的影響；探索糖尿病社區(qū)管理模式?方法：抽取已納入慢性病管理的2型糖尿病患者400例，隨機分為強化管理治療組和一般管理組，進行為期3年的干預(yù)?強化管理治療組在合理藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合健康教育?定期復(fù)查及生活方式等強化干預(yù)方法，一般管理組為合理藥物治療及一般性健康教育，定期對所有2型糖尿病患者的血脂?空腹血糖?糖化血紅蛋白（HbAlc）監(jiān)測和記錄?結(jié)果：（1）強化管理治療組3年后空腹血糖值平均為（6.0±1.1）mmol/L，低于一般管理組的（7.2±1.4）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.O1）；（2） 強化管理治療組HbAIc值平均為（5.9±1.2）%，低于一般管理組的（6.5±1.5）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.O1）?（3） 強化管理治療組腦血管疾病發(fā)病率19.19%，低于一般管理組的26.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.O1）?結(jié)論：糖尿病的社區(qū)強化管理治療更能提高2型糖尿病患者血糖的控制率?降低并發(fā)腦血管疾病的風(fēng)險，同時對改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥具有積極意義?

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；社區(qū)綜合管理；腦血管疾??；發(fā)病率

Strengthen community management of type 2 diabetes explored

AbstractObjective：To investigate the impact of community integrated management of type 2 diabetes incidence of cerebral vascular disease；Explore the diabetes community management model.Methods：400 cases have been included to extract type 2 diabetes chronic disease management，and randomly divided into two treatment groups to strengthen the management and general management group，a three-year intervention.

Strengthen management therapy group rational drug therapy，comprehensive interventions to strengthen health education，regular review and lifestyle，Type 2 diabetes are two regular cholesterol，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin （HbAlc） monitored and recorded.Two groups of patients with type 2 diabetes do lipids，fasting glucose，glycated hemoglobin （HbAlc） monitoring and recording.Results：（1） After 3 years strengthen the management of the treatment group average fasting blood glucose （6.0±1.1）mmol/L，was significantly lower than the general management group （7.2±1.4）mmol/L（P<0.O1）；（2） Strengthen management therapy group HbAIc average value （5.9±1.2）%，was significantly lower than general management group （6.5±1.5）%（P<0.O1）；（3）Strengthen management therapy group the incidence of cerebrovascular disease（19.19%） was significantly lower than the general management group（26.02%）（P<0.O1），Conclusion：Community diabetes treatment can enhance the long-term strengthening management of blood glucose in patients with type 2 diabetes control rate，reducing the risk of cerebral vascular disease，At the same time improving the quality of life and the prevention of diabetes complications positive.

KeywordType：2 diabetes；Community Integrated Management；Cerebrovascular diseases；morbidity；

【中圖分類號】R781.6+4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0654-02

近年來糖尿病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，糖尿病導(dǎo)致心腦血管事件升高2～4倍[1]?糖尿病的發(fā)生?發(fā)展涉及社會?行為和環(huán)境等多因素，肥胖?缺乏體育鍛煉?不合理膳食等因素可增加糖尿病的發(fā)病機會?英國等發(fā)達國家的研究證實，以社區(qū)為基礎(chǔ)，持續(xù)開展健康教育是預(yù)防和控制慢性病的最佳策略[2]?國內(nèi)在這方面也進行了很多研究，這些研究結(jié)果顯示在社區(qū)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對慢性病實行綜合干預(yù)效果明顯[3] [4]?我院2010年對納入慢性病管理的400例糖尿瘸患者進行健康干預(yù)，隨機分成強化管理和一般管理兩組進行研究觀察，對3年間管理效果進行分析，以期為社區(qū)對糖尿病患者進行強化管理提供依據(jù)?

1.研究方法

1.1 一般資料：納入研究的共400例，其中男226例，女164例；病程0.5～10年?隨機分為強化管理組200例和一般管理組200例?兩組在年齡?性別?干預(yù)前的血壓?體重指數(shù)?血糖?糖化血紅蛋白?血脂等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）?

兩組患者之間年齡?空腹血糖?TC?TG?HDLC?HbA1C等無明顯差異?

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本轄區(qū)長期居住達半年以上；②按1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為2型糖尿??；③年齡40～80歲；④自愿參加?

排除標(biāo)準(zhǔn)：①流動性大?依從性差?遵醫(yī)行為差?嚴(yán)重活動障礙；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③以并發(fā)腦血管疾病者；④有嚴(yán)重精神障礙者?

1.2 研究方法：建立健康檔案，納入慢性病糖尿病管理，應(yīng)用《全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案》制定管理方案[6]?強化管理組由糖尿病?？漆t(yī)師?社區(qū)護士采取一對一方式跟蹤，敦促患者每月門診隨訪，生理生化指標(biāo)和糖化血紅蛋白檢測每6個月1次，每次隨訪對患者進行個體健康指導(dǎo)，包括運動?飲食?不良生活方式?心理狀態(tài)等，建議患者力所能及的記錄糖尿病筆記，對藥物治療進行調(diào)整?一般管理組每月到社區(qū)中心隨訪1次，由社區(qū)醫(yī)師進行健康指導(dǎo)，包括運動?飲食?不良生活方式?心理狀態(tài)等，對藥物治療進行調(diào)整?如患者出現(xiàn)了下列情況之一，則緊急處理后轉(zhuǎn)診入院：突發(fā)頭痛?嘔吐?抽搐，突發(fā)神經(jīng)功能缺損（偏癱?偏身麻木?吞咽困難?吐詞不清等），突發(fā)意識障礙?并進入病房跟蹤是否確診為糖尿病并發(fā)腦血管疾病?

1.3 觀察指標(biāo)：血糖（空腹及餐后2小時血糖）?血壓?體重等每1個月隨訪1次?總膽固醇?甘油三脂?低密度脂蛋白?高密度脂蛋白?糖化血紅蛋白每0.5年檢測一次?有無并發(fā)腦血管疾病?

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS19軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組內(nèi)干預(yù)前后比較應(yīng)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 強化管理組患者治療后空腹血糖?餐后血糖?糖化血紅蛋白?血脂明顯低于一般管理組?強化管理組血糖達到控制良好標(biāo)準(zhǔn)者占62.5%，明顯高于常規(guī)組30.8%（ t=9.68，P<0.01）?糖化血紅蛋白控制在良好水平的患者，規(guī)范組為64.3%，明顯高于普通組的29.6% （ t=11.26，P<0.O1）?血脂兩組亦有明顯差別（見表2）?

2.2 強化管理組患者并發(fā)腦血管疾病發(fā)病率19.19%，明顯低于一般管理組患者并發(fā)腦血管疾病發(fā)病率26.02%（t=6.83，P<0.01）（見表3）

2.3強化管理組患者醫(yī)療費用明顯低于一般管理組患者（見表4?5）

2.4 社區(qū)綜合管理與糖尿病控制單元模式比較兩種模式各有優(yōu)缺點

2.4.1 管理方式：兩種管理方式有很多相似處，比如如何教育?管理患者，教育管理內(nèi)容等；不同在于社區(qū)綜合管理方式較糖尿病控制單元模式結(jié)構(gòu)要松散一些，與患者的接觸頻度要低；如不能到醫(yī)院患者社區(qū)綜合管理模式是電話隨訪管理[7]，而糖尿病控制單元模式則要求上門隨訪管理?

2.4.2 適宜人群：社區(qū)綜合管理模式更適合上班簇及空閑時間少的患者；糖尿病控制單元模式則更適合社區(qū)閑暇老人，這部分患者能每月按時到醫(yī)院集中聽統(tǒng)一講座?教育，糖尿病控制單元模式每月1次免費查血糖更能吸引這部分患者?

2.4.3 管理成本：社區(qū)綜合管理模式需要管理人員明顯少于糖尿病控制單元模式；社區(qū)綜合管理模式每年免費查1次血糖，糖尿病控制單元模式每月1次免費查血糖；糖尿病控制單元模式每月1次免費進行統(tǒng)一講座?教育，利用社區(qū)居委的老年活動中心開展講座?定期在電子屏幕中播放糖尿病知識，在社區(qū)宣傳欄和社區(qū)服務(wù)中心張貼糖尿病知識，定期巡診咨詢?發(fā)放健康教育處方和宣傳單，邀請?zhí)悄虿＜襾矶ㄆ谑谡n培訓(xùn)等，而社區(qū)綜合管理模式?jīng)]有，只有醫(yī)患一對一方式；故社區(qū)綜合管理模式管理成本低于糖尿病控制單元模式?

3 討論

糖尿病以代謝紊亂為主，血管病變是糖尿病患者慢性并發(fā)癥的主要因素，其中腦血管病變?nèi)菀讓?dǎo)致腦血管疾病，只有全面早期控制糖尿病的多種危險因素，才能有效抑制糖尿病的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]?社區(qū)糖尿病死亡率高，心腦血管疾病是老年糖尿病患者死亡的主要原因.英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）及其后續(xù)的流行病學(xué)研究證明[9]，血糖?血脂?血壓等的良好控制，不但能降低糖尿病發(fā)生微血管病變的風(fēng)險，還能降低發(fā)生大血管病變的風(fēng)險?隨著經(jīng)濟的發(fā)展，慢性非傳染性疾病已經(jīng)上升成為威脅國民生命健康的主要疾病，我國糖尿病的發(fā)病率逐年上升，大多數(shù)是2型糖尿病?多項國內(nèi)研究表明，早期對糖尿病患者實施個性化管理，能明顯降低血糖?血脂?血壓?體重等，進而可減少糖尿病或減少靶器官的損害，從而降低并發(fā)心腦血管疾病及死亡危險[10]?社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理可以有效減少糖尿病患者腦血管疾病的發(fā)生率[11]?而糖尿病患者的管理包含健康教育?運動?飲食?用藥指導(dǎo)?心理疏導(dǎo)?患者自我管理等多個方面，單純靠各級醫(yī)院來管理無法達到有效管理；我院是二級甲等醫(yī)院，有各科?？漆t(yī)生，有下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能很好整合兩者優(yōu)勢；本研究結(jié)合社區(qū)特點整合兩者優(yōu)勢[12]，應(yīng)用《全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案》綜合強化管理200例2型糖尿病患者，強化管理組患者血糖?血脂?糖化血紅蛋白控制良好率（62.5%）明顯高于一般管理組（30.8%）；強化管理組患者腦血管疾病發(fā)病率（19.19%）明顯低于一般管理組（26.02%）?本研究表明，無論是強化管理，還是一般管理，通過有效的社區(qū)干預(yù)，都能不同程度降低患者的生理生化指標(biāo)，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生?本研究中我們發(fā)現(xiàn)強化管理組糖尿病患者因糖尿病的各種急慢性并發(fā)癥住院人次較一般管理組明顯偏低，年均費用?月均費用明顯減少，說明應(yīng)用指南綜合管理后對2型糖尿病患者具有較好的經(jīng)濟效益?特別是醫(yī)師針對患者實施一對一個性化管理，根據(jù)具體情況進行健康教育?運動?飲食?用藥指導(dǎo)?心理疏導(dǎo)等治療，使患者對自己病情的變化?生化指標(biāo)?藥物治療及并發(fā)癥的發(fā)生?非藥物治療和糖尿病日記等的重要性有了更深入的了解，結(jié)合社區(qū)管理有效地調(diào)動了患者的參與積極性；得到人民群眾擁護，增加了社會效益?

目前糖尿病社區(qū)綜合管理全國各地均有報道，通過本研究我們認(rèn)為各種模式均有各自的優(yōu)點，不同模式適宜人群不一樣，不能對所有患者采取一個模式，建議最好有多樣的管理模式供患者自己選擇，但不管什么模式均應(yīng)用《全國慢病社區(qū)綜合防治示范點糖尿病防治方案》根據(jù)本地?本社區(qū)患者特點來指導(dǎo)制定管理方案，只有適應(yīng)本地?本社區(qū)患者特點才是最好的管理方案?

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