摘要： 神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格神經(jīng)科專(zhuān)科醫(yī)師的重要途徑，我國(guó)廣泛開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間不長(zhǎng)，諸多環(huán)節(jié)尚在摸索和逐步完善中?依托神經(jīng)病學(xué)國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，在規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)過(guò)程中，我們通過(guò)制定合理的培訓(xùn)課程和嚴(yán)格考核制度，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培養(yǎng)，幫助學(xué)員建立神經(jīng)病學(xué)疾病診療思維和臨床科研方法，同時(shí)樹(shù)立正確醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?本文中我們總結(jié)了我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，為其他科室提供借鑒?

關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類(lèi)號(hào)】R246.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已正式發(fā)文要求在全國(guó)范圍內(nèi)推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，且將專(zhuān)業(yè)性臨床醫(yī)學(xué)碩士的培養(yǎng)在臨床部分的培訓(xùn)內(nèi)容參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)合格的高水平醫(yī)學(xué)事業(yè)人才具有重要的作用，是醫(yī)師成長(zhǎng)道路上的重要階段，有助于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展?雖然經(jīng)過(guò)大學(xué)期間的理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后尚不具備獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療工作的相關(guān)能力?此外，近年來(lái)隨著高等教育的普及和擴(kuò)招，以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間學(xué)習(xí)熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業(yè)找工作?考研等壓力，實(shí)習(xí)質(zhì)量下滑成為一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國(guó)際接軌，開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節(jié)”問(wèn)題?規(guī)范化培訓(xùn)期間的臨床理論與技能培訓(xùn)是否扎實(shí)，關(guān)系到今后的獨(dú)立工作能力，甚至終生的職業(yè)水平?高質(zhì)量的規(guī)培生教育不僅有利于醫(yī)學(xué)生自身的水平提高，還能拉動(dòng)整個(gè)醫(yī)療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有各自的培養(yǎng)模式和方法，加之各地醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)質(zhì)量難以把控?重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科?國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科以及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，十分重視教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?本文中我們結(jié)合自身實(shí)際，就神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐進(jìn)行探討?

1. 神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

神經(jīng)病學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，具有自身的特點(diǎn)，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中普遍反映較難，突出表現(xiàn)在神經(jīng)解剖知識(shí)的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經(jīng)系統(tǒng)解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個(gè)部位病變導(dǎo)致，比如單個(gè)肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周?chē)窠?jīng)或者大腦皮層的病變引起?剛剛進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員存在專(zhuān)科基礎(chǔ)差，不能準(zhǔn)確而全面地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，也不具備系統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)臨床診斷思維[3]?我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)兩部分組成，之間存在一定程度的脫節(jié)問(wèn)題[4]?根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，運(yùn)用神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)解剖學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行診斷和進(jìn)一步的治療，是一個(gè)逆向思維的過(guò)程，需要進(jìn)過(guò)科學(xué)而嚴(yán)格的培訓(xùn)，多看病人，多實(shí)踐，才能掌握神經(jīng)科疾病的診治?

2. 培訓(xùn)目標(biāo)

根據(jù)《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，使的規(guī)培學(xué)員在完成培訓(xùn)計(jì)劃后，能夠系統(tǒng)地掌握神經(jīng)病學(xué)疾病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)理論?專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)科操作，建立正確的神經(jīng)科疾病診斷思路，了解疾病的國(guó)內(nèi)過(guò)新進(jìn)展，能夠獨(dú)立診治神經(jīng)科常見(jiàn)病多發(fā)病，同時(shí)具備一定的科研和教學(xué)能力，能夠查閱國(guó)內(nèi)外臨床文獻(xiàn)，初步設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單臨床課題，成為高素質(zhì)?有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)師?

3. 培訓(xùn)內(nèi)容

3.1 神經(jīng)科專(zhuān)科臨床能力培訓(xùn)：通過(guò)分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)掌握專(zhuān)科疾病的病史采集?神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)科體格檢查?病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)等基本臨床技能?強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，如神經(jīng)解剖?神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理學(xué)知識(shí)?在具備以上知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，掌握神經(jīng)科常見(jiàn)病?多發(fā)病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內(nèi)感染?帕金森?多發(fā)性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無(wú)力?多發(fā)性肌炎等，熟悉其病因及發(fā)病機(jī)制?熟練掌握腰椎穿刺這一專(zhuān)科基本操作技能，并熟知其適應(yīng)癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學(xué)資料及報(bào)告，能夠閱讀肌電圖?誘發(fā)電位?經(jīng)顱多普勒超聲?腦電圖報(bào)告?經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能夠全面準(zhǔn)確地采集病史，正確地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)科專(zhuān)科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實(shí)驗(yàn)，規(guī)范地書(shū)寫(xiě)神經(jīng)科專(zhuān)科病歷，有針對(duì)性地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結(jié)果，從而掌握本專(zhuān)科常見(jiàn)病?多發(fā)病的診治?同時(shí)，還需要培養(yǎng)危重?疑難病的診療就治，培養(yǎng)臨床水平，讓學(xué)員掌握神經(jīng)科危急重癥，如重癥肌無(wú)力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機(jī)的使用?

3.2 臨床科研能力培訓(xùn)：許多規(guī)培學(xué)員只是忙于病歷等醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有得到臨床科研方面的能力培養(yǎng)?規(guī)培學(xué)員無(wú)法進(jìn)行發(fā)病機(jī)制相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，但是仍然需要結(jié)合臨床實(shí)際培養(yǎng)科研思維能力，科學(xué)的思維方法和態(tài)度，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索方法以查閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)臨床綜述的寫(xiě)作，熟悉專(zhuān)科的常見(jiàn)專(zhuān)業(yè)英文詞匯，形成自主學(xué)習(xí)能力?

3.3 教學(xué)能力培訓(xùn)：學(xué)習(xí)一定的教學(xué)方法，能協(xié)助本院醫(yī)師完成實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教活動(dòng)?

3.4 醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)培養(yǎng)：當(dāng)今大環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系緊張，有效?及時(shí)?全面的醫(yī)患溝通對(duì)于防范和化解醫(yī)患糾紛具有重要意義?神經(jīng)科多種疾病具有病情復(fù)雜?危重及預(yù)后不佳的特點(diǎn)，因此良好的醫(yī)患溝通能力和人文關(guān)懷必不可少?

4. 培訓(xùn)方法

4.1通過(guò)入科教育，規(guī)范神經(jīng)系統(tǒng)查體?雖然規(guī)培學(xué)員在本科教學(xué)階段接收過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體的培訓(xùn)，但是當(dāng)他們結(jié)束課程學(xué)習(xí)后，大多已經(jīng)遺忘?由于神經(jīng)科查體的專(zhuān)科性和復(fù)雜性，有必要對(duì)學(xué)員再次進(jìn)行查體培訓(xùn)?每一輪規(guī)培學(xué)員進(jìn)入科室后，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)集中進(jìn)行入科教育，其中包括全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?給每位學(xué)員分發(fā)體格檢查提綱，內(nèi)容包括意識(shí)障礙?語(yǔ)言障礙?顱神經(jīng)?運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)?感覺(jué)系統(tǒng)?反射系統(tǒng)?腦膜刺激征的檢查，以規(guī)范化的手法進(jìn)行演示，同時(shí)講述各種異常特征的意義?

a）實(shí)行學(xué)員固定專(zhuān)人指導(dǎo)?采用類(lèi)似研究生培養(yǎng)的導(dǎo)師制度，指定專(zhuān)門(mén)的本院醫(yī)師擔(dān)任一

名或數(shù)名規(guī)培學(xué)院的指導(dǎo)老師，在整個(gè)病房輪轉(zhuǎn)期間，負(fù)責(zé)學(xué)員的培訓(xùn)工作?學(xué)員不必頻繁的更換醫(yī)療小組，跟隨指導(dǎo)老師的醫(yī)療組?指導(dǎo)老師多提供學(xué)習(xí)?操作機(jī)會(huì)，規(guī)范查體和操作手法，嚴(yán)格要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正；指導(dǎo)MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結(jié)果的閱讀，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行定位與定性診斷，及時(shí)審閱和修改病例?

b）科學(xué)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)安排?除了在普通醫(yī)療組進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)外，還需要安排急診?門(mén)診實(shí)踐?規(guī)培學(xué)員沒(méi)有獨(dú)立進(jìn)行門(mén)急診資格，需要在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下參與?同時(shí)安排ICU病房輪轉(zhuǎn)，讓學(xué)員通過(guò)主管危重癥患者，識(shí)別顱內(nèi)壓增高?腦疝?重癥肌無(wú)力危象?意識(shí)障礙?癲癇持續(xù)狀態(tài)等神內(nèi)科急癥的臨床表現(xiàn)和處理?安排影像科?電生理輪轉(zhuǎn)，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報(bào)告解讀?

c）開(kāi)展多種多樣的臨床教學(xué)活動(dòng)?科室固定時(shí)間安排了每周一次的規(guī)培生專(zhuān)題講座，每一次授課安排一個(gè)專(zhuān)題內(nèi)容，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經(jīng)影像學(xué)?神經(jīng)電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識(shí)障礙?脊髓病變?周?chē)窠?jīng)疾病?重癥肌無(wú)力?肌病?重癥評(píng)估?神經(jīng)康復(fù)等內(nèi)容，每周安排一次教學(xué)查房，每周進(jìn)行疑難病例討論，力求給學(xué)員建立完整的知識(shí)體系?

5. 考核方法

嚴(yán)格考核制度，在勞動(dòng)紀(jì)律方面嚴(yán)格出勤考勤，工作日每日上下班進(jìn)行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準(zhǔn)確地進(jìn)行考勤?規(guī)培學(xué)員如實(shí)填寫(xiě)培訓(xùn)登記手冊(cè)，指導(dǎo)老師逐項(xiàng)簽字，科主任審核?輪轉(zhuǎn)結(jié)束前，由科室和醫(yī)院教務(wù)處組織考核?科室考核包括操作考核（神經(jīng)系統(tǒng)查體?腰穿等），病歷質(zhì)量考核，業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)（分別由帶教老師?規(guī)培學(xué)員之間?護(hù)士評(píng)價(jià)）；教務(wù)處考核主要是理論知識(shí)閉卷考試?

6. 結(jié)語(yǔ)

提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平對(duì)于培養(yǎng)合格神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師具有重要意義?在培訓(xùn)過(guò)程中必須加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員的“三基”培訓(xùn)，讓學(xué)員有更多機(jī)會(huì)參與臨床實(shí)踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和處理病人的能力?同時(shí)必須嚴(yán)格遵循輪轉(zhuǎn)時(shí)間的規(guī)定，避免隨意性?另一方面，還需要通過(guò)一系列激勵(lì)機(jī)制進(jìn)一步提高帶教老師積極性?在我國(guó)，神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)誕生的時(shí)間不長(zhǎng)，在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建立并探索適合我國(guó)國(guó)情的神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，持續(xù)改進(jìn)，培養(yǎng)既有扎實(shí)臨床功底，又有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)學(xué)人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻(xiàn)

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