隨著交通、旅游業(yè)的高速發(fā)展，頸椎骨折，脫位損傷日益多見(jiàn)，由于損傷部位靠近生命中樞，故癥狀重，并發(fā)癥多，甚至危及生命，死亡率較高【1】。在人類循證醫(yī)學(xué)模式向價(jià)值醫(yī)學(xué)模式進(jìn)化的年代，評(píng)價(jià)治療效果日益多元化，除治療效果比，風(fēng)險(xiǎn)獲益比 ，性價(jià)比外，獲益時(shí)間也成為評(píng)價(jià)治療效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，頸椎骨折脫位使用halo-vest架使患者的頸椎達(dá)到穩(wěn)定、無(wú)痛、并且不易畸形，更早改善癥狀，護(hù)理方便安全，最大程度減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年1月-2013年12月，我科用halo-vest架治療頸椎骨折脫位，臨床效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1.臨床資料

本組18例，其中男13例，女5例。年齡23—63歲，平均43歲，均為新鮮損傷，其中寰椎骨折2例，樞椎基底骨折3例，C3椎體骨折1例，此6例無(wú)明顯脫位及神經(jīng)癥狀，其余寰樞椎骨折半脫位（屈曲型）2例，C4C5 I度滑脫并椎體前緣骨折2例，C5C6骨折3例。C4C5C6椎體骨折并C5C6I度滑脫3例。C6I度滑脫并椎體前緣骨折2例。18例患者均有明顯的外傷史和枕部及頸后疼痛，并伴有不同程度的頭暈，惡心和咽喉部位阻梗現(xiàn)象，頸椎僵硬活動(dòng)受限。12例脫位并骨折的患者均存在神經(jīng)壓迫癥狀，四肢麻木無(wú)力及四肢肌張力增高和運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)JOA17分評(píng)分法，術(shù)前脊髓神經(jīng)功能評(píng)分6—15分，平均10.5分。

2. 治療方法

患者入院后即做顱骨床邊懸吊牽引，3天后，12例骨折脫位的患者先安裝頭環(huán)【2】?；颊哐雠P位，頸后部墊一直徑約10Cm的小圓枕頭，頭頂部盡量懸空，頭部碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾，確定4杖顱釘固定點(diǎn)，（分別為兩眉弓中外1/3上1.5-2.0cm處一枚，兩耳尖后上2.0cm處各1枚），4個(gè)進(jìn)釘點(diǎn)頭皮分別用1%利多卡因1.5ml局麻，將頭環(huán)擺放在頭部，內(nèi)圈與頭皮約1.5cm，分別擰入4杖顱釘固定頭環(huán)，患者感覺(jué)有明顯緊箍感為度，安裝頭環(huán)結(jié)束在頭環(huán)上拴繩經(jīng)床頭牽引架滑輪牽引，重量由5KG開(kāi)始，每天可增加0.5—1KG最大增值12kG，床頭攝x線片，見(jiàn)脫位已完全復(fù)位，將4根撐桿鏈接頭環(huán)與聚乙烯背心，并在牽引復(fù)位狀態(tài)下固定，再攝X線片，若位置理想，患者體位可隨意改變，若位置欠佳，可根據(jù)情況前后調(diào)整撐桿，直到滿意，完全調(diào)整到位后擰緊螺母固定，2—3天后將4杖顱釘各旋進(jìn)一個(gè)螺紋，6例無(wú)脫位的單純骨折，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，無(wú)需頭環(huán)牽引，一次直接安裝Halo-vest架，調(diào)整到位后，即可下地行走。

3. 結(jié)果

18例病人均在前三周每周拍攝一次X線片，6例無(wú)明顯脫位及神經(jīng)癥狀的患者經(jīng)觀察治療無(wú)繼發(fā)神經(jīng)損傷，6周后拍X線片，位置良好，出院3個(gè)月后復(fù)查與出院時(shí)相比無(wú)變化，骨折愈合良好。12例骨折脫位有神經(jīng)癥狀的患者按醫(yī)囑3個(gè)月2次來(lái)醫(yī)院復(fù)查X線，與出院時(shí)相比較無(wú)變化，3個(gè)月后再次攝X線片復(fù)查位置仍理想，骨折已骨性愈合。18例患者均3個(gè)月拆除Halo-Vest架，再佩戴頸托2周，入院時(shí)有神經(jīng)壓迫癥狀8例全部消失，4例明顯減輕，隨訪6—18個(gè)月，平均12個(gè)月，9例攝X線片位置理想，所有患者神經(jīng)癥狀都消失，能正常的學(xué)習(xí)，工作。

4. 護(hù)理

4.1生命體征監(jiān)護(hù)：頸椎損傷危及生命，尤其是前三周，可有亞急性不穩(wěn)定，入院后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征。尤其是呼吸的變化，因?yàn)轭i髓損傷導(dǎo)致的呼吸肌麻痹，膈肌麻痹，均可造成呼吸困難甚至呼吸驟停，需密切觀察患者口唇和甲床顏色，呼吸頻率節(jié)律，深淺度及血氧飽和度的變化。同時(shí)給予脫水，激素，低分子右旋糖酐，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等保護(hù)脊髓，降低損傷反應(yīng)，防止繼發(fā)病理性改變；密切觀察神態(tài)，瞳孔，胸部，腹部及肢體活動(dòng)情況。

4.2心理護(hù)理：頸椎的骨折脫位是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷之一，因事件突發(fā)造成，幾乎所有損傷患者在傷后均有不同程度的心理障礙，包括極度的壓抑或抑郁，煩躁，病人和家屬對(duì)治療信心不足，肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，加之生活不能自理，常常出現(xiàn)自暴自棄，悲觀厭世的消極心態(tài)。安裝Halo-Vest架后，自我形象紊亂，針對(duì)患者的心理特征進(jìn)行耐心的疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，向患者和家屬講解治療的目標(biāo)及成功病例，以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

4.3牽引的護(hù)理：入院后即做顱骨牽引，向患者和家屬講解牽引的目的和重要性，說(shuō)明牽引后配合事項(xiàng)，維持牽引體位，不隨意增減牽引重量，經(jīng)常觀察牽引是否維持效能。牽引是否松脫，牽引法碼是否懸空，牽引繩有無(wú)被壓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)牽引松動(dòng)的螺釘要及時(shí)旋緊，防止造成顱鉗尖滑出致?tīng)恳　ｎ^兩側(cè)用沙袋固定，防止頭部左右擺動(dòng)而傷及脊髓【3】。牽引針眼處在牽引術(shù)后用紗布條纏繞，每日用2.5%碘伏消毒2次，防止感染，觀察病人有無(wú)頭暈，惡心，嘔吐等癥狀，有異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

4.4 Halo-Vest架的安裝護(hù)理及觀察，安裝Halo-vest架時(shí)，測(cè)量患者頭圍，胸圍，身高而定做Halo-vest架，備好急救藥品和器械，配合醫(yī)生固定頭部，嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，在安裝Halo-vest架的過(guò)程中，加重頸脊髓的損傷而致病情加重。注意顱釘旋緊力，太緊有可能穿透顱外板，太松則頭環(huán)不穩(wěn)定影響固定效果，松緊度的標(biāo)準(zhǔn)以患者自覺(jué)明顯緊箍為度，安裝3—4天后將顱釘檢查旋轉(zhuǎn)1個(gè)螺紋，保持顱釘與頭皮接觸部位的清潔。每日用0.5%安爾碘消毒，每日2次，隨時(shí)觀察顱釘是否松動(dòng)，質(zhì)硬的聚乙烯材料背心選號(hào)要合適，內(nèi)襯要柔軟，環(huán)形固定不要太緊，囑患者有異常情況及時(shí)復(fù)查。

4.5 并發(fā)癥的觀察：1.脊髓神經(jīng)損傷的觀察，患者受傷初期對(duì)患者疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并適當(dāng)給予止疼劑，嚴(yán)密觀察患者四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，脊髓的實(shí)質(zhì)性損傷，損傷早期表現(xiàn)為脊髓的連續(xù)性存在，但脊髓內(nèi)部有不同程度的神經(jīng)細(xì)胞破壞，神經(jīng)纖維斷裂，內(nèi)出血及水腫，所以早期觀察治療非常重要。2.泌尿系統(tǒng)感染的護(hù)理，脊髓損傷后，早期常有尿潴留，給予留置尿管，注意觀察尿液量，顏色，記錄24小時(shí)水的出入量，注意夾放導(dǎo)尿管的時(shí)機(jī)，根據(jù)24小時(shí)的出入量判斷放尿時(shí)機(jī)，膀胱儲(chǔ)尿在300-400ml時(shí)有利于自主收縮功能的恢復(fù)，留置尿管時(shí)每日進(jìn)水量必須達(dá)到2500-3000ml，以避免膀胱尿液細(xì)菌的繁殖生長(zhǎng)，每日飲水2000ml，會(huì)陰護(hù)理每日2次。3.排便（便秘）失禁護(hù)理，脊髓損傷后的直腸問(wèn)題主要是便秘，給予粗纖維飲食，必要時(shí)給予肛門直腸潤(rùn)滑劑，必要時(shí)給予灌腸，順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。給予反射性排便訓(xùn)練，定期排便模式。4.觀察呼吸的同時(shí)可以指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽，深呼吸，定時(shí)拍打背部，預(yù)防墜積性肺炎。5.顱釘松動(dòng)及針道感染。確保Halo-vest架外固定效果，觀察針道外有無(wú)紅腫，分泌物等。本組有2例有分泌物而無(wú)紅腫，分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，經(jīng)局部消毒皮膚，百多邦每天3次涂局部痊愈。

5. 康復(fù)訓(xùn)練

1.呼吸功能訓(xùn)練，安裝Halo-vest架后可加重病人限制性通氣障礙，故應(yīng)指導(dǎo)病人加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每天60-80次。改善呼吸功能

2.正確的臥姿。安裝Halo-vest架當(dāng)日，因患者都不能平臥，應(yīng)取半坐臥位，頸后應(yīng)墊軟枕，側(cè)臥時(shí)，應(yīng)在頭枕間及患者身后墊軟枕。正確的臥姿是盡力擴(kuò)大肩，枕后部的受力支撐面，減少單獨(dú)顱針受力導(dǎo)致穿透顱骨發(fā)生[4]。術(shù)后第三天應(yīng)訓(xùn)練病人的坐姿，座位時(shí)保持頸椎中立位，行走時(shí)保持軀干挺直，頭頸中立位。告知病人如取物，著衣，洗漱，大小便等忌過(guò)分低頭或仰頭，同時(shí)進(jìn)行手的握，夾，捏，伸，屈練習(xí)，繼而做上肢外展，屈伸。前臂上舉，爬墻運(yùn)動(dòng)，下肢慢步---快走間斷運(yùn)動(dòng)，以不勞累為宜。

6. 討論

頸椎損傷的治療目的是恢復(fù)頸椎序列，解除頸椎髓神經(jīng)壓迫，預(yù)防繼發(fā)神經(jīng)損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，獲得并維持脊柱的穩(wěn)定性，獲得早期的功能恢復(fù)。Halo-vest架有利于頸椎骨折脫位的復(fù)位，對(duì)新鮮損傷后固定確切，不易發(fā)生再脫位。對(duì)各種因素所致的頸椎不穩(wěn)定，頸椎損傷需轉(zhuǎn)運(yùn)者固定更理想【5】。護(hù)理方便，避免長(zhǎng)期臥床牽引的痛苦，減輕心理，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，將基于生物醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)與患者所期望的改善預(yù)后.生活質(zhì)量及治療的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)減少最大程度地結(jié)合起來(lái)，使醫(yī)學(xué)價(jià)值觀得到升華。

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注：4期已出刊，太多問(wèn)題漏改，5期重刊