摘要；目的 總結(jié)人工股骨雙動(dòng)頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期間的護(hù)理體會(huì)。方法：選擇我院2011年1月--2014年12月67例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，給與針對(duì)性護(hù)理，觀察護(hù)理效果。結(jié)果67例患者經(jīng)過精心 的護(hù)理在住院期間無(wú)死亡，康復(fù)情況良好。結(jié)論：對(duì)高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行系統(tǒng)的精心護(hù)理，可提高臨床效果，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，改善患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：人工股骨雙動(dòng)頭置換 股骨 高齡 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0459-02

高齡髖部骨折是老年人死亡的“警鐘”。骨折后一年內(nèi)病死率高達(dá)15%-50% [1]。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病死率又高于股骨頸骨折，人工股骨雙動(dòng)頭置換，手術(shù)能滿足創(chuàng)傷小，早期負(fù)重的要求，在治療高齡患者上較釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)有明顯的優(yōu)勢(shì)[2]。然而大多數(shù)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者合并有系統(tǒng)內(nèi)科疾病， 而骨折局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐缺乏，均給圍手術(shù)期護(hù)理和手術(shù)操作帶來(lái)相當(dāng)?shù)碾y度。本文回顧2011年1月至2014年12月我科67例高齡股骨轉(zhuǎn)子骨折患者應(yīng)用人工股骨雙動(dòng)頭置換治療，對(duì)其圍手術(shù)護(hù)理，康復(fù)情況良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

臨床資料：

1、一般資料：本組67例，2011年1月-2014年12月，我科收治65歲以上老年病人，其中男30例，女37例，年齡65-93歲，平均年齡79.1歲，按EVANS分型，Ⅲ型30例，Ⅳ型，28例，Ⅴ9例，新鮮骨折62例，成舊性骨折5例，所有患者均拍患髖X線診斷均存在股骨距骨移位，其中股骨距粉碎性骨折16例，67例中合并心血管疾病42例，慢性呼吸道疾病13例，糖尿病26例，消化系統(tǒng)疾病5例，輕度老年癡呆11例，同時(shí)兩種疾病并存26例，同時(shí)3種疾病并存15例，住院天數(shù)10-38天，平均20天。

2、治療方法：術(shù)前患者均給予脛骨結(jié)節(jié)牽引，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科協(xié)助治療，進(jìn)行術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善各項(xiàng)檢查，病人狀態(tài)良好，制定技術(shù)方案，采取手術(shù)治療。采用硬膜外麻醉的麻醉方式。

3、結(jié)果：67例患者通過精心的圍手術(shù)期護(hù)理均康復(fù)出院。本組圍手術(shù)期發(fā)生全 身并發(fā)癥，上呼吸道及肺部感染3例，泌尿感染2例，深靜血栓2例，上消化道出通1例，請(qǐng)相關(guān)?？浦委?，經(jīng)過細(xì)致的具有針對(duì)性的健康教育及護(hù)理措施，在住院期間無(wú)死亡，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，提高了患者滿意度。67例中的65例通過門診及電話隨訪四件3-48個(gè)月。平均24個(gè)月，在住院期間無(wú)死亡，院外死亡6例，其中傷后1年內(nèi)死亡3例，3年內(nèi)52例基本恢復(fù)日常生活狀態(tài)，骨折愈合良好，未見假體松動(dòng)，內(nèi)固定斷裂，髖關(guān)節(jié)脫位。

4、護(hù)理：

4、1術(shù)前護(hù)理：

4、1、1 護(hù)理評(píng)估：高齡患者骨折后病情兇險(xiǎn)，外科治療風(fēng)險(xiǎn)大，入院后評(píng)估病人的健康史，生理及心理社會(huì)狀況，尤其是心臟，肝臟、腎臟、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、及手術(shù)耐受程度的評(píng)估，了解患者有無(wú)隱性感染存在，對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病及常用藥物，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度要了解，了解患者對(duì)自身疾病，相關(guān)知識(shí)掌握程度，通過評(píng)估，提供更有針對(duì)性，更全面的護(hù)理。

4、1、2 牽引的護(hù)理：患者給與脛骨結(jié)節(jié)牽引，注意觀察患者肢端血運(yùn)情況，維護(hù)復(fù)位的穩(wěn)定，保證牽引效果，指導(dǎo)和督促患者做肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直。

4、1、3 術(shù)前健康教育：做好患者的健康教育是骨科治療的一個(gè)重要組成部分，良好的健康教育能充分調(diào)動(dòng)患者和家屬的主觀能動(dòng)性，使其配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)[3]， 1、入院宣教，入院后介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，介紹病區(qū)環(huán)境和規(guī)章制度，較快地適應(yīng)新環(huán)境。2、入院心理干預(yù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，老年人肌肉協(xié)調(diào)能力差，當(dāng)身體失去平衡容易向側(cè)方傾倒，加上骨質(zhì)疏松，容易造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折，突然發(fā)病，容易出現(xiàn)不同程度的心理問題，如果緊張，焦慮，痛苦，懷疑，固執(zhí)，急躁等。擔(dān)心生活不能自理，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題成為家庭的負(fù)擔(dān)，甚至放棄治療，護(hù)理人員通過評(píng)估，全面了解患者的個(gè)人情況，做好醫(yī)患溝通工作，根據(jù)老年人的生活習(xí)慣和心理特點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬積極配合，共同幫助戰(zhàn)勝疾病。3、術(shù)前指導(dǎo)，請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診協(xié)助治療，高血壓患者血壓控制在140-160/80-100，糖尿病患者血糖控制在8.0mol/l以下，對(duì)有感染性疾病的患者，如肺部感染，泌尿系感染等術(shù)前給予高敏感的抗生素，腦血管病人確診病情穩(wěn)定，服用阿司匹林的患者于術(shù)前7天停用待出血和凝血時(shí)間恢復(fù)正常安排手術(shù)， 有研究表明， 貧血是老年患者的共病，死亡率增加及生活質(zhì)量降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致老年患者疲勞，肌肉力量及認(rèn)知功能下降[4]，所以要糾正病人的貧血，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的肌體抵抗力，提高手術(shù)耐受力，應(yīng)攝取高蛋白，高熱量，高纖維及有利于鈣吸收的食物，如牛奶，豆制品、蝦皮、芝麻、菠菜及新鮮水果，必要時(shí)根據(jù)機(jī)體需要補(bǔ)充血制品。確認(rèn)手術(shù)，術(shù)前3天，行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，每天消毒手術(shù)部位皮膚，并用無(wú)菌碘酒棉墊包扎，術(shù)前一天進(jìn)行藥物過敏實(shí)驗(yàn)，交叉配血，術(shù)前12小時(shí)開始禁食，4小時(shí)禁飲，術(shù)前留置尿管，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素。充分的術(shù)前準(zhǔn)備完畢，接入手術(shù)室。

4、2 術(shù)后護(hù)理

4、2、1基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，與手術(shù)室護(hù)士，麻醉師，詳細(xì)交接生命體征，了解術(shù)后出血，尿量，用藥情況，同時(shí)給予間斷吸氧，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)注意傷口滲血情況及傷口引流管是不是通暢，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理。傷口疼痛時(shí)遵醫(yī)囑給予杜冷丁50mg肌肉注射，帶有自控鎮(zhèn)痛泵的患者，術(shù)后向患者及家屬講解PCA的治療目的，使用方法；注意妥善固定導(dǎo)管，保持給藥途徑通暢， 經(jīng)常巡視，觀察用藥反應(yīng)，定期評(píng)定鎮(zhèn)痛效果，用藥量不可過大， 防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4、2、2 營(yíng)養(yǎng)支持， 患者經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷后，更需要營(yíng)養(yǎng)支持治療， 如果術(shù)后早期未及時(shí)提供外源性熱量，就會(huì)使機(jī)體增加自身蛋白分解而加重營(yíng)養(yǎng)不良[5]。手術(shù)前對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，繼續(xù)進(jìn)行有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良存在的不同程度進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，血紅蛋白HB<8.0g/L為輸血指數(shù)，低蛋白血癥的患者給予食物中補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)易消化的蛋白質(zhì)，選擇使用乳制品、蛋類、獸類肉類食物，有研究建議，補(bǔ)充動(dòng)物蛋白質(zhì)占50%[6]。免疫功能低下的患者給予營(yíng)養(yǎng)科配置含免疫增強(qiáng)劑的營(yíng)養(yǎng)物。記錄出入量，觀察電解質(zhì)，血漿蛋白水平，監(jiān)測(cè)血糖，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持后的效果，使患者平安度過圍手術(shù)期。

4、2、3 體位的護(hù)理。保證正確的體位是防止髖內(nèi)翻畸形的最根本的措施，指導(dǎo)與協(xié)助維持患肢外展中立位，患足穿防旋鞋，向病人和家屬講解正確的臥姿與搬動(dòng)是減少并發(fā)癥--脫位的重要措施，術(shù)后將病人安置在智能按摩床墊上，以減少翻身，使用簡(jiǎn)易接尿器，以免移動(dòng)髖關(guān)節(jié)，放置便盆應(yīng)從健側(cè)置盆，以保護(hù)患測(cè)，側(cè)臥時(shí)，仰向健側(cè)，并在兩腿之間置三角形厚墊或枕頭，使髖關(guān)節(jié)術(shù)后的病人能夠隨意變換體位而不發(fā)生脫臼。

4、2、4 肢體健康鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后當(dāng)天，麻醉消失后，可做深呼吸，進(jìn)行適當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈及腓腸肌、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，以不勞累為宜，促進(jìn)下肢血液回流，每?jī)尚r(shí)抬臀一次，促進(jìn)骶尾部血液循環(huán)，保持受壓部位清潔干燥，患肢保持適度屈髖位，膝下墊一小枕，減少髖腰肌的張力，減輕術(shù)后疼痛。術(shù)后第2天，開始進(jìn)行下肢被動(dòng)功能練習(xí)器（cpm）， 鍛煉，進(jìn)行健肢和上肢練習(xí)每日2-3次。傷口引流管拔除后，可協(xié)助病人在床上做起，搖起床頭30——60·，每日3次。術(shù)后3日繼續(xù)做患肢肌力訓(xùn)練，在醫(yī)師允許下增加髖部屈曲練習(xí)，病人仰臥伸腿位，收縮股四頭肌，緩緩將患肢足跟向臀部滑動(dòng)，使髖屈曲，足尖保持向前，注意防止髖內(nèi)收，內(nèi)旋，屈曲角度不宜過大（<90）保持髖部屈曲5秒鐘后，回到原位，放松5分鐘，每日3次，每次20下。術(shù)后4-7天協(xié)助病人移動(dòng)軀體至床邊使患肢保持外展中立位，囑病人患肢向前伸直，用健肢著地，雙手用力撐住助行器，挺髖站起來(lái)，保持正確步態(tài)。1-2周坐輪椅或扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)。在練習(xí)過程中，以防摔倒，器械和步態(tài)訓(xùn)練至出院。在病人耐受的情況下，加強(qiáng)髖部活動(dòng)度的練習(xí)。增加練習(xí)強(qiáng)度和練習(xí)時(shí)間，逐步恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。講解術(shù)后功能鍛煉的重要性。病人，家屬、醫(yī)生、護(hù)士緊密配合；不斷評(píng)價(jià)效果，不斷改進(jìn)康復(fù)-措施，對(duì)病人的一點(diǎn)點(diǎn)進(jìn)步都給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，使病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、2、5并發(fā)癥的護(hù)理 1.肺部感染和泌尿系感染，根據(jù)患者情況加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)患者吹氣球，每日3次，幫助患者深呼吸，翻身，拍背。有效咳嗽，痰黏不易咳出者給予霧化吸入，床旁備吸痰器，如飲水2L/日，保持會(huì)陰清潔，術(shù)后2-3天拔除尿管。2、深靜脈血栓，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用足底靜脈泵，促進(jìn)下肢循環(huán)，術(shù)后12小時(shí)及術(shù)后7天按0.4ml腹壁皮下注射低分子肝素抗凝，每日一次[7]，血栓重在預(yù)防，由于患者均為高齡，血管粥樣硬化嚴(yán)重，血液高凝狀態(tài)普遍存在?；颊呦轮∪饬α坎睿祻?fù)鍛煉的依存性不滿意。警惕肺栓塞，經(jīng)常觀察患肢血液循環(huán)狀況。

4、2、7 骨質(zhì)疏松護(hù)理，本組患者有不同程度骨質(zhì)疏松，飲食方面，清淡易消化低鹽高鈣食物，戒煙酒，限咖啡，濃茶[8]。術(shù)后給予降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。

5 出院指導(dǎo)

1、下床活動(dòng)時(shí)必須予以保護(hù)，防止跌倒。2、患者下床負(fù)重時(shí)間取決于骨折的粉碎程度，骨質(zhì)疏松程度，復(fù)位和固定的效果，一般術(shù)后6周拍X線片顯示骨折端有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)時(shí)才能適當(dāng)負(fù)重，避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷。3、預(yù)防感染關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)紅腫痛及不適及時(shí)復(fù)診。4、多曬太陽(yáng)，多進(jìn)食富含鈣質(zhì)食物。繼續(xù)防治骨質(zhì)疏松。5注意降血壓.降血糖等藥物的副作用。

6、小結(jié)：

高齡不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者傷后積極調(diào)整全身狀況，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，治療或控制內(nèi)科合并癥，盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，讓患者早期下地恢復(fù)活動(dòng)能力，健康教育貫穿始終，每位患者是一個(gè)獨(dú)立體，根據(jù)心理生理的特點(diǎn)，正確有效的圍手

作者簡(jiǎn)介：柴曉萍， 寧夏銀川市第一人民醫(yī)院骨科

術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果，避免并發(fā)癥，改善舒適度，提高生活質(zhì)量，不可缺少的重要環(huán)節(jié)，減輕病人痛苦，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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