造血干細(xì)胞移植術(shù)的不斷發(fā)展為惡性血液病患者帶來了根治的希望，然而移植前建立安全可靠的雙路靜脈通道是保證治療順利進(jìn)行的重要前提，現(xiàn)收集本院血液科自2013年異基因造血干細(xì)胞移植患者應(yīng)用雙腔耐高壓PICC置管的情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來于2013年12月～2014年8月在本院行異基因造血干細(xì)胞移植的患者，均接受了巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管 5Fr（雙腔）置入，本組共41例，其中男性23例，女性18例，年齡15～61歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病15例，慢性粒細(xì)胞性白血病10例，非霍奇金淋巴瘤8例，急性髓細(xì)胞白血病6例，骨髓增生異常綜合征1例，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤1例。

1.2置管方法 根據(jù)靜脈條件，應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)（MST）進(jìn)行雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管置入，如靜脈條件差的患者在血管超聲儀的引導(dǎo)下采用MST穿刺技術(shù)置管。

2雙腔耐高壓PICC管路護(hù)理

2.1置管前護(hù)理 置管前評(píng)估患者，了解患者的凝血功能、心理狀態(tài)等。向患者講解雙腔耐高壓PICC置管的優(yōu)點(diǎn)、目的、意義、方法及置管后的維護(hù)，放松患者緊張的情緒。

2.2置管后預(yù)防出血的護(hù)理 本組41例均在穿刺點(diǎn)予藻酸鹽敷料+透明敷料固定，再用彈力繃帶加壓包扎。并囑患者24h內(nèi)穿刺側(cè)上肢減少活動(dòng)，只可做握拳、松拳活動(dòng)，24h換藥后根據(jù)情況可逐漸增加活動(dòng)。指導(dǎo)患者使用握力球，促進(jìn)血液回流，減輕手臂腫脹。同時(shí)，囑患者前3d不可向穿刺側(cè)側(cè)臥，3～5d后出血止。保持局部清潔干燥，置管側(cè)上肢不提重物，避免做引體向上、托舉啞鈴等活動(dòng)。注意觀察穿刺部位有無靜脈炎呈發(fā)紅、疼痛、腫脹情況及有無滲血。本組中有10例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，經(jīng)過微波治療儀照射30min/d，硫酸鎂濕敷，酒精濕敷及喜療妥局部外涂措施后治愈。有5例患者出血較多，與血小板過低有關(guān)，經(jīng)過止血藥物凝血酶凍干粉局部使用及延長(zhǎng)彈力繃帶加壓包扎止血時(shí)間，減少上肢活動(dòng)措施后止血。

2.3輸液后護(hù)理 每次輸注液體完畢后，用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管的每個(gè)管腔，此外，應(yīng)用50u/ml肝素鹽水正壓封閉導(dǎo)管的每個(gè)腔。每次輸血、脂肪乳等高黏滯性的藥物后應(yīng)立即用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再輸其他液體。

2.4導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處護(hù)理 常規(guī)每7d 1次更換IV3000 透明敷貼及正壓接頭。如遇貼膜起皺、翹起或被水浸漬應(yīng)及時(shí)更換貼膜。經(jīng)臨床使用發(fā)現(xiàn)IV3000 透明敷貼的使用可以有效減少殘膠率。定期更換思樂扣，研究發(fā)現(xiàn)，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其\"免縫式\"固定方式減少創(chuàng)傷、防止導(dǎo)管滑脫移位、減少與縫合固定相關(guān)的潛在并發(fā)癥。

2.5預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理 導(dǎo)管堵塞一般為血栓性堵塞，常為封管方法不正確及輸液過程中處理不當(dāng)有關(guān)。本組中有6例不同程度導(dǎo)管不暢現(xiàn)象，將常規(guī)輸注液體的管道要與輸注環(huán)孢素A液體的管道每日交換，輸注環(huán)孢素A的管道每12h用10mlBD預(yù)充注射器脈沖式?jīng)_洗1次，稀釋肝素液封管的措施，導(dǎo)管不暢現(xiàn)象解決。如輸注血液制品及高濃度液體均應(yīng)及時(shí)脈沖式?jīng)_洗管道并更換輸液接頭，輸液完畢后雙管腔同時(shí)脈沖式正壓封管，以防導(dǎo)管堵塞。

2.6堵管的處理 一旦發(fā)生堵管可用50u/ml肝素液脈沖式反復(fù)沖洗，無效可用尿激酶1萬(wàn)u+生理鹽水2ml溶解，方法為三通管分別接PICC導(dǎo)管、空注射器、抽有尿激酶注射器，先用空注射器抽吸PICC導(dǎo)管使之形成負(fù)壓后關(guān)閉空注射器側(cè)，打開尿激酶?jìng)?cè)注射器，利用負(fù)壓將尿激酶溶液吸入PICC導(dǎo)管內(nèi)，留置30min后回抽見血表示管道暢通，抽出尿激酶溶液及少許血液棄去。

3 討論

3.1異基因造血干細(xì)胞移植患者輸液量大，需輸注4000～5000ml/d液體，需要24h勻速輸注環(huán)孢素A，環(huán)孢素A與藥物易發(fā)生反應(yīng)，且輸注量要十分精確，需要單獨(dú)的管腔輸注，大劑量的化療及化療前后的水化、堿化、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、血液制品等輸注需從另一管腔完成，雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管雙管腔流速可達(dá)532ml/h，可滿足異基因造血干細(xì)胞移植的需要。雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管在具備PICC導(dǎo)管功能基礎(chǔ)上，可耐受300PSI（磅/平方英寸，相當(dāng)于2086.5Kpa）的壓力，可使流速高達(dá)5ml/S。

3.2異基因造血干細(xì)胞移植的患者需進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描可通過紫色的耐高壓管道注射高壓造影劑，無爆管及不適感、疼痛感，可減少完成CT掃描時(shí)間，減少藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3因?yàn)殡p腔耐高壓PICC為前斷開口，可以從導(dǎo)管內(nèi)抽取血液進(jìn)行血液指標(biāo)化驗(yàn)，但前提條件是必須關(guān)閉另一通道，保證化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。護(hù)士抽取血標(biāo)本前用10ml生理鹽水脈沖式推注雙管道后。關(guān)閉一條管道拇指夾，從另一管道抽取血液。放棄的血液量，根據(jù)美國(guó)特殊護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)（AACN）的建議，應(yīng)為導(dǎo)管死腔量的2倍，護(hù)士可根據(jù)患者導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度進(jìn)行計(jì)算抽取的血液，雙腔耐高壓導(dǎo)管若不裁剪，最多的棄血量約1.5ml。

3.4此導(dǎo)管具有置管方便、保留時(shí)間長(zhǎng)（1年）、不易發(fā)生感染的特點(diǎn)，因?yàn)閷?dǎo)管的反向漸細(xì)倒錐型設(shè)計(jì)使得它具有填塞止血及防止穿刺點(diǎn)滲血的作用，也降低穿刺處血腫的發(fā)生。導(dǎo)管的抗扭結(jié)性使透明敷料固定時(shí)， 導(dǎo)管不需要放置成\"S\" 形， 彎曲成一個(gè)大于2 cm 松散的\"U\"形即可。

3.5雙腔耐高壓PICC上的拇指夾設(shè)計(jì)將導(dǎo)管與外界隔離，確保導(dǎo)管處在封閉狀態(tài)。與楔形夾相比，拇指夾簡(jiǎn)便易操作，提高臨床護(hù)理人員可操作性。

4小結(jié)

雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管一次置管可雙通道同時(shí)給藥，符合造血干細(xì)胞移植患者移植用藥多、補(bǔ)液量大、配伍禁忌多、24h不間斷補(bǔ)液、治療周期長(zhǎng)的特點(diǎn)，在異基因造血干細(xì)胞移植中為置管首選。

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編輯/康潔