摘要：病案管理是醫(yī)院管理中重要組成部分，病案管理不僅能為醫(yī)院的管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，而且也能為院外提供重要的信息資料。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，關(guān)系到醫(yī)院管理的醫(yī)風(fēng)的建設(shè)。病案管理體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理強(qiáng)調(diào)的責(zé)任與義務(wù)，既以人類健康和醫(yī)學(xué)發(fā)展為己任，提高生命質(zhì)量的認(rèn)識(shí)有了更大的提高，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)管理，有者十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：病案管理；醫(yī)學(xué)倫理

Discussion on the Management of Medical Records and Medical Ethics

JIN Jian-hua1，ZHOU Dong2，ZHOU Jin-song3

（1.Huainan Fourth People's Hospital，Huainan 232052，Anhui，China；2.Anqing Medical College，Anqing 246000，Anhui，China；3.The people's Hospital of Lingbi County，Lingbi 234200，Anhui，China）

Abstract：Medical record management is an important part of hospital management，medical record management is not only for hospital management，clinical，teaching and scientific research to offer help，but also provide important information for outside the court.With the development of the society，people's legaphasizes the responsibility and obligation，with both human health and the development of the medical responsibility，to improve the recognition of the quality of life has improved more，medical technology and scientific management of hospital，has the extremely vital significance.

Key words：Medical record management； Medical ethics

病案管理與醫(yī)學(xué)倫理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，既不同于臨床醫(yī)護(hù)工作，又不同于一般檔案管理工作，病案管理的職能不僅是一般的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔、提供等等。重要的是病案質(zhì)量監(jiān)督與控制及提供（復(fù)印）。病案管理工作者與患者交談中必須做到尊重患者，當(dāng)患者敘述不清楚或語言啰嗦時(shí)不得粗暴制止，而是耐心引導(dǎo)，使患者有安全感，以取得患者的信任。病案質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到醫(yī)院管理的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、病案管理與病案歸檔、病案信息管理與保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛、病案提供與復(fù)印、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和攸關(guān)患者診療與健康等一系列問題。因此，提高病案管理者的整體素質(zhì)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理強(qiáng)調(diào)的責(zé)任與任務(wù)。

1 病案管理工作者崗位設(shè)計(jì)

1.1科室領(lǐng)導(dǎo)的管理水平、業(yè)務(wù)能力、專業(yè)程度。

1.2病案管理者都有一份完善的崗位職責(zé)。

1.3熟練掌握本崗位具備的知識(shí)與能力。

1.4堅(jiān)持以“全面病案管理質(zhì)量為中心”的服務(wù)原則。

1.5精通計(jì)算機(jī)軟硬件操作、做好日常的維護(hù)工作、保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

1.6完善職業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備和更新。

1.7維護(hù)病案的真實(shí)性、完整性。

1.8遵紀(jì)守法、保護(hù)患者的隱私權(quán)。

2 病案管理工作者的職業(yè)道德規(guī)范

2.1熱愛病案工作崗位、忠于病案管理事業(yè)、做好病案工作。

2.2工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)一絲不茍。

2.3維護(hù)病案的原始性、真實(shí)性、完整性。

2.4保護(hù)患者的隱私權(quán)、不得外泄。

2.5按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定、熱情主動(dòng)為所有利用者提供公正優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.6勤奮學(xué)習(xí)不斷更新專業(yè)知識(shí)。

2.7端莊醫(yī)療作風(fēng)、提高醫(yī)德境界。

2.8做合格醫(yī)務(wù)工作者。

3 病案管理工作體現(xiàn)了醫(yī)德倫理強(qiáng)調(diào)的責(zé)任與任務(wù)

病案的形成是患者從入院到出院醫(yī)療全過程的各種文字和圖像的記錄，也是治療疾病過程的真實(shí)規(guī)范記錄，是醫(yī)師獲得患者病情資料和提供疾病診斷的主要依據(jù)。醫(yī)院每個(gè)職工都要堅(jiān)持“以患者為中心”的醫(yī)療倫理為原則，做到尊重患者的權(quán)利，對(duì)患者要有博愛和同情子心，對(duì)工作要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)質(zhì)量，疾病診斷名稱，費(fèi)用的繳納，就醫(yī)務(wù)工作本身而言是對(duì)醫(yī)學(xué)與患者態(tài)度問題。病案管理工作的全過程中，如果對(duì)病案的質(zhì)量監(jiān)控好，醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)就會(huì)不斷得到提升[1-2]。

4 出院病案歸檔過程管理

真實(shí)性、完整性是病案歸檔的基本要求，一份完整的出院病案內(nèi)容包括五大部分，病案首頁、醫(yī)療病程錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告和其他需要?dú)w檔保存的資料。出院病案歸檔包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一環(huán)節(jié)由病區(qū)質(zhì)檢主管醫(yī)護(hù)管理人員完成病歷的質(zhì)控工作，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案科工作人員對(duì)病案進(jìn)行系統(tǒng)的審核、檢查、整理、裝訂、登記、歸檔、借閱、復(fù)印。重點(diǎn)檢查，病案首頁、書寫規(guī)范、手術(shù)同意書及簽名。

5 病案的信息化管理

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。當(dāng)前，隨著，（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）的頒布，病案工作已引起各級(jí)各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原本單純服務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。主要以多媒體和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會(huì)各方面對(duì)病案信息利用的迫切需要。

6 病案管理工作在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用

隨著社會(huì)的進(jìn)步和保險(xiǎn)體系的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家和社會(huì)向法定范圍的公民提供疾病預(yù)防、治療、傷殘費(fèi)用和服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn)，病案作為一種醫(yī)療科技檔案是醫(yī)護(hù)人員的書寫、診斷、檢查、治療、護(hù)理的主客觀真實(shí)文字的記錄，對(duì)病案有序和科學(xué)管理至關(guān)重要。病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)[3]。

7 病案管理工作與醫(yī)療糾紛及復(fù)印

病案管理中存在的問題：①患者與職工有親屬關(guān)系時(shí)，直接從病房把病歷取走，醫(yī)生護(hù)士對(duì)病案的及時(shí)回收認(rèn)識(shí)不足，患者出院后遲遲不交病案，死亡病案拖欠不交，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員將一些技術(shù)含量高和疑難、罕見的疾病資料用于科研而私自留用，甚者個(gè)別進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員把病歷當(dāng)做教材“借走”等都將造成病案丟失和拖延歸檔；②病案借閱上存在的問題，長期不還，借閱中有涂改或最新改寫-現(xiàn)象；③部分申請(qǐng)人提出對(duì)病案復(fù)印復(fù)制申請(qǐng)時(shí)，未能提供證明其身份的有效證件和法定證明材料；④病案管理工作者及醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定”，熟練掌握有關(guān)內(nèi)容，同時(shí)病案管理人員必須具有的法律意識(shí)，良好的道德修養(yǎng)，高度的敬業(yè)精神和強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感。

病案管理工作的基本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供病案信息服務(wù)，病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸屬，因此努力提高病案管理工作的責(zé)任心，道德修養(yǎng)，做到高度敬業(yè)和強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感，以使病案更好的為醫(yī)院為社會(huì)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.主編.醫(yī)院管理學(xué)分冊(cè)[M].人民衛(wèi)生出版社，2003：3.

[2]畢學(xué)君.張曉蕓.談病案質(zhì)量管理[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2000，16（6）：338.

[3]李春蘭.病案質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛的關(guān)系[J].中國病案，2006，7（8）：25-26.

編輯/哈濤