摘要：目的 探討慢性阻塞性肺病以及具有不同合并癥的患者穩(wěn)定期及急性加重期的護理要點。方法 對我院內一科2013年12月～2014年10月收治的107例慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期、伴發(fā)下呼吸道感染急性發(fā)作期以及合并肺心病、心衰、呼衰、氣胸的患者，給予控制性氧療、吸痰、霧化、胸腔閉式引流、無創(chuàng)通氣、呼吸功能鍛煉、心里護理等護理措施，觀察療效。結果 經綜合合理的治療及護理后，慢性阻塞性肺病患者癥狀得到明顯的控制和改善，無1例死亡，均好轉出院。結論 針對慢性阻塞性肺病的不同時期和是否有合并癥分別給予不同的護理重點，有效地改善了患者的心肺功能，提高了患者的生存質量。

關鍵詞：慢性阻塞性肺??；護理

慢性阻塞性性肺病是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展[1]。慢性阻塞性肺病與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關[1]。當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷為慢性阻塞性肺病[1]。

1臨床資料

本組107例慢性阻塞性肺病患者均為我院內一科（呼吸科）住院患者，其中男71例，女36例，年齡40～92歲，平均年齡71.6歲，40～50歲2例，51～60歲11例，61～70歲33例，大于70歲的61例，吸煙者68例，慢性阻塞性支氣管炎6例，慢性阻塞性肺氣腫101例，并發(fā)肺心病22例，伴心衰雙下肢水腫的3例，伴II型呼吸衰竭的67例，并發(fā)氣胸的2例，并發(fā)肺炎發(fā)熱的3例。入院時病情處于穩(wěn)定期的2例，伴下呼吸道感染急性加重的105例。107例患者入院后根據其病情不同給予抗感染、平喘，祛痰、激素、持續(xù)低流量吸氧、利尿、強心、擴血管、抗凝、胸腔閉式引流 、維持水電解質平衡、一般支持治療、無創(chuàng)機械通氣等治療措施。

2護理

2.1一般護理

2.1.1病室環(huán)境 保持整潔安靜舒適，空氣新鮮流通，室溫18～20°，濕度50～60%，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。

2.1.2休息與活動 視病情安排適當?shù)幕顒恿?，輕者可下床活動，活動以不感到疲勞、不加重癥狀為宜；病情較重的應臥床休息，病情輕者取舒適臥位，重者取半臥位，身體前傾。

2.1.3飲食 一般患者給高蛋白、高熱量、高維生素、易消化普通飲食，腹脹的患者應進軟食，細嚼慢咽，避免進食產氣食物，避免進食易引起便秘的食物；病情重食欲欠佳的患者可給半流質飲食；有水腫患者限制鈉鹽；有一定的進水量約2500～3000ml/d，補充失水和防止氣道分泌物干結，但進水不能過量，以免加重心臟負擔；記錄24h出入量，以便評估有無失水或水潴留。

2.1.4保持床單元清潔、平整無渣屑，定時協(xié)助病重患者翻身，按摩受壓部位，防壓瘡。

2.2氧療的護理 予低流量低濃度鼻導管持續(xù)吸氧，氧流量1～2L/min，濃度25～30%，避免氧濃度過高引起二氧化碳潴留。持續(xù)15h/d的氧療，不但能改善缺氧癥狀，還有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動脈高壓和右心負荷。氧療期間注意觀察患者呼吸困難有無減輕、呼吸頻率是否減慢、發(fā)紺是否減輕、心律是否減慢、活動耐力是否增加等氧療有效指標。

2.3指導有效排痰 指導患者深呼吸，定時給予翻身拍背，行胸部叩擊，痰液粘稠者行超聲霧化吸入，必要時采取體位引流、吸痰。

2.4病情觀察

2.4.1定時監(jiān)測體溫，體溫高者遵醫(yī)囑予物理降溫或退熱藥應用，做好發(fā)熱的護理。

2.4.2觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，呼吸困難的程度、紫紺程度，監(jiān)測動脈血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，報告醫(yī)生。

2.4.3觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。

2.4.4觀察患者心率、心律有無下肢水腫，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心力衰竭。

2.4.5觀察患者神志變化，有無出現(xiàn)記憶力下降、頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐等，警惕肺性腦病的發(fā)生。

2.4.6觀察患者有無突然出現(xiàn)胸痛、表情緊張、胸悶加重、呼吸困難等氣胸癥狀

2.4.7監(jiān)測水、電解質、酸堿平衡情況。

2.5用藥護理 向患者講解所用的各種藥物的名稱、用法、用量、注意事項、主要的不良反應。

2.5.1支氣管舒張藥

2.5.1.1 β2受體激動劑 指導患者按醫(yī)囑用藥，不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用，因為長期應用可引起β2受體功能下降和氣道反應性增高，出現(xiàn)耐藥性；指導患者正確使用霧化吸入器，以保證藥物療效；靜滴沙丁胺醇時應注意控制滴速（2～4μg/min），用藥過程中觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應。

2.5.1.2茶堿類 其不良反應有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀、心律失常、血壓下降和興奮呼吸中樞作用，嚴重者可抽搐死亡，靜滴時濃度不宜過高，速度不宜過快；茶堿緩釋片必須整片吞服?？鼓憠A藥吸入后，患者可出現(xiàn)口苦口干感。

2.5.2糖皮質激素 吸入藥物治療，應注意患者口腔有無念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，指導患者噴藥后必須立即用清水充分漱口以減輕局部反應和胃腸道吸收；口服用藥宜在飯后服用，以減少對胃腸道粘膜的刺激；氣霧吸入糖皮質激素可減少其口服量，當用吸入劑替代口服劑時，通常兩種同時使用2w后再逐步減少口服量，指導患者不得自行減量或停藥；氣道阻塞嚴重時靜脈使用甲基強的松龍。

2.5.3祛痰藥 氨溴索曾有輕度的胃腸道不良反應報道，主要為胃部灼熱，消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心，嘔吐。過敏反應極少出現(xiàn)，主要為皮疹。極少患者列出現(xiàn)嚴重的急性過敏反應，快速靜注可引起頭痛，腿痛和疲憊感。

2.5.4利尿劑 應用利尿劑后易出現(xiàn)低血鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，過度脫水引起血液濃縮、痰液粘稠不易排出等不良反應，應注意觀察及預防；使用排鉀利尿劑時，督促患者補鉀。利尿劑盡可能在白天給藥，避免夜間頻繁排尿而影響患者睡眠。

2.5.5洋地黃 應用洋地黃時，應詢問有無洋地黃用藥史，給藥前數(shù)脈搏，遵醫(yī)囑準確給藥，觀察有無胃腸道毒性、心臟毒性、神經系統(tǒng)毒性反應。

2.5.6血管擴張劑 此類藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往引起體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應，注意觀察患者心率及血壓情況。

2.5.7抗凝藥 監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，備好魚精蛋白鋅對抗治療。

2.5.8抗生素 注意觀察感染控制的效果、有無繼發(fā)感染。

2.6胸腔閉式引流的護理

2.6.1觀察患者的胸悶或氣促癥狀有無得到改善，可以根據患者的主訴、非語言暗示、面部表情等判斷；

2.6.2及時更換局部創(chuàng)口的敷料，觀察胸部創(chuàng)口有無出血、漏氣；

2.6.3觀察創(chuàng)口局部有無皮下氣腫，觀察患者頭面部、頸部及胸部有無皮膚腫脹，是否有捻發(fā)感等。

2.6.4保持管道的密閉和無菌，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2.6.5取半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

2.6.6維持引流通暢，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，定時擠壓引流管，30～60min 1次。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

2.6.7妥善固定 運送患者時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。

2.6.8觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量。

2.7機械通氣護理

2.7.1向患者解釋行無創(chuàng)通氣的必要性和可能出現(xiàn)的問題及相應的措施，取得患者積極配合，說明使用無創(chuàng)通氣開始時會有憋氣的感覺，要有一段適應的過程。

2.7.2選擇合適的口鼻面罩，將口鼻面罩正確地置于患者面部，用頭帶將面罩固定，要求頭帶下可插入1～2指為宜，防過松漏氣，防過緊壓迫面部皮膚。

2.7.3保持呼吸道通暢，患者取半臥位，床頭抬高30°，加強氣道濕化，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸，協(xié)助患者翻身叩背促進痰液排出，必要時行霧化吸入和吸痰。

2.7.4觀察人機配合情況，尤其是使用呼吸機最初的24h內，觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協(xié)調，觀察患者自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步，首次使用扥患者指導深而慢有節(jié)律的呼吸，以觸發(fā)呼吸機送氣。出現(xiàn)人機對抗或者患者不舒適時，應查明原因，通知醫(yī)生根據病情隨時調整呼吸模式及參數(shù)。

2.7.5觀察漏氣的情況，口鼻面罩與患者面部接觸部位若漏氣量過大，呼吸機就不能感知由患者自主呼吸動作所產生的管路內的壓力、流量變化，從而造成人-機對抗，導致無創(chuàng)通氣治療失敗，應及時調整口鼻面罩的位置及固定帶，用紗布密封漏氣處，或者換用密封好的面罩。

2.7.6密切觀察病情的變化，觀察患者生命體征、心率、神志、血氧飽和度、紫紺程度及心肺情況，判斷通氣效果：若通氣量合適，吸氣時能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命體征恢復并穩(wěn)定；若通氣量不足，出現(xiàn)二氧化碳潴留時，患者皮膚潮紅、出汗、表淺靜脈充盈消失；若通氣量過度，患者可出現(xiàn)昏迷、抽搐等堿中毒癥狀。

2.7.7預防并發(fā)癥 指導患者在面罩內盡量減少吞咽動作、用鼻呼吸、少講話，以減輕腹脹的發(fā)生；取半臥位，加強肺部物理治療，協(xié)助排痰，避免發(fā)生肺炎；定時做好口鼻面罩壓迫處皮膚的防護，預防壓瘡；做好呼吸機各接口、螺紋管、口鼻面罩等消毒工作，減少醫(yī)源性呼吸道感染。

2.7.8教會患者無創(chuàng)通氣期間如何迅速摘下面罩，具體指導在無創(chuàng)通氣期間飲水、吃飯和咳嗽咳痰等細節(jié)問題，保證無創(chuàng)通氣期間飲食量和痰液引流，主動滿足患者各項生理需求，提高患者的依從性。

2.7.9心理護理 護理人員首先要與患者建立良好的護患關系，向患者及家屬講解有關本病的知識，詳細了解患者及其家庭對疾病的態(tài)度，了解患者心理、性格、生活方式等方面因疾病而發(fā)生的變化，與患者及家屬共同制定和實施康復計劃，改變不良生活方式，消除誘因，定期進行呼吸機功能鍛煉、合理用藥，引導患者以積極的的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣與愛好。

3呼吸功能鍛煉方法指導

3.1縮唇呼吸 患者閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨）樣緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3.縮唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15～20cm處，與口唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜[1]。

3.2膈式或腹式呼吸 患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降[1]。

4出院指導

4.1勸導患者戒煙；避免粉塵和刺激性氣體吸入；避免和呼吸道感染患者接觸；在呼吸道傳染病流行期間，避免取人群密集的公共場所；注意保暖。

4.2高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免進食產氣食物，避免進食易引起便秘的食物。

4.3指導患者選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境進行慢跑、步行、氣功、體操等體育鍛煉，每日重復練習縮唇呼吸和腹式呼吸。

4.4引導患者培養(yǎng)生活興趣愛好，合理安排工作與生活。

4.5指導患者和家屬家庭養(yǎng)療的目的、必要性及注意事項。

5結論

慢性阻塞性肺病是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率高，多發(fā)于老年人，病程呈緩慢性進行性發(fā)展，對患者的生活質量及勞動能力造成嚴重影響。對患者采取常規(guī)的護理外，針對不同合并癥等實際情況采取相應的綜合性的護理措施，從而提高療效。

參考文獻：

[1]高麗紅.內科護理學[M].第四版.人民衛(wèi)生出版社，2008：45，46，48-49.編輯/申磊