摘要：目的 觀察和分析腦動脈瘤顯微夾閉術(shù)后腦血管痙攣防治的護理方法及療效。方法 選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，所有病例均實施\"3H\"療法，對之實施強化護理，觀察其療效。結(jié)果 20例患者中，術(shù)后經(jīng)TCD證實發(fā)生腦血管痙攣者10例，其中出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀者8例，給予\"3H\"治療及護理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態(tài)3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。結(jié)論 腦動脈瘤顯微夾閉術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，\"3H\"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實施過程中，并配合護理，療效明顯。

關(guān)鍵詞：腦動脈瘤；顯微夾閉術(shù)；腦血管痙攣

腦血管痙攣（cerebral vascular spasm，CVS）是造成腦缺血和腦梗死的原因之一。30多年來，通過臨床和實驗研究，對CVS的發(fā)病機制、病理特征及臨床都有了新的認識。CVS可分兩個階段，即急性血管痙攣期和慢性血管痙攣期。前者可在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后立即出現(xiàn)，持續(xù)時間短，多在24h內(nèi)緩解，通常只能在動物實驗中觀察到[1]。后者臨床常見，多出現(xiàn)于SAH后1w內(nèi)，癥狀常持續(xù)1～4w。選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2014年3月我院收治的腦動脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者20例，其中男12例，女8例；年齡30～72歲，平均39.5歲；出血后Hunt-Henss分級：Ⅰ級3例，Ⅱ-Ⅲ級12例，Ⅳ-Ⅴ級5例；大腦中動脈動脈瘤10例，后交通動脈動脈瘤4例，大腦前動脈動脈瘤6例。

1.2方法 手術(shù)常會選用Yasargil提出的翼點入路，結(jié)合額葉牽拉。這種手術(shù)人路切口在顳區(qū)，因此應(yīng)注意保留穎顳動脈的主要分支。顳上線上外側(cè)小骨窗入路，這樣可以用顳肌有效地覆蓋。骨瓣分離后，打開硬腦膜，開始側(cè)裂的解剖分離。應(yīng)注意不要損傷側(cè)裂靜脈。可用三種方式找到動脈瘤并鉗夾。①側(cè)裂近端入路：即由近及遠分離側(cè)裂。發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈后，向外側(cè)延伸找尋動脈瘤。這種人路的優(yōu)點是在暴露瘤頸前近端早期夾閉；缺點是分離解剖范圍較廣，而且較易損傷側(cè)裂邊緣；②側(cè)裂遠端入路：即由遠及近分離側(cè)裂沿分支朝向瘤頸。這種方法的優(yōu)點是可以縮小需要分離的范圍，減少穿支血管損傷的危險性；缺點是經(jīng)常遇到動脈瘤頂；③顳上回經(jīng)皮質(zhì)入路：需要皮層下分離解剖以暴露大腦中動脈周圍分支，然后向近端分離，類似于側(cè)裂遠端分離。優(yōu)點是可以保留側(cè)裂靜脈，減少腦牽拉，尤其適合存在顳葉血腫或者腦水腫嚴(yán)重者；主要的缺點是破壞腦組織，增加了癲癇的可能性。

2 護理

2.1術(shù)后如何觀察患者有無腦血管痙攣征兆。①了解手術(shù)部位、術(shù)式、術(shù)前有無精神癥狀、內(nèi)科并發(fā)癥、短期預(yù)后等情況；②注意觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化、運動障礙、生命體征；③保持呼吸道通暢，減輕腦水腫；④加強各種引流的護理。如硬膜外、腦室、腦池引流等，注意無菌操作，防止感染；⑤躁動患者應(yīng)適當(dāng)使用軀干、手足控制帶，也可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；⑥意識恢復(fù)后如無嘔吐、誤咽時，可進飲食；昏迷者可進鼻飼。

2.2術(shù)后做好\"3H\"療法。術(shù)后密切觀察患者頭痛程度、意識狀態(tài)、肢體活動情況以避免因腦缺血、缺氧時間過長而致腦神經(jīng)不可逆性損害。如有異常，匯報醫(yī)生及時行解痙治療，如使用鈣離子通道阻滯劑、3H治療及腰椎蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流。

2.3\"3H\"治療期間的護理 ①嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動、語言能力及癥狀與體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常改變；②按醫(yī)囑合理給予鈣離子通道阻斷劑如尼莫地平等；③注意靜脈保護，最好選擇深靜脈給藥；④注意藥物配伍禁忌；⑤嚴(yán)格控制注射速度；⑥要定期檢查肝腎功能及心電圖。

3 結(jié)果

20例患者中，術(shù)后經(jīng)TCD證實發(fā)生腦血管痙攣者10例，其中出現(xiàn)腦缺血臨床癥狀者8例，給予\"3H\"治療及護理等綜合處理后患者腦血管痙攣均逐漸獲得改善，無死亡病例。植物生存狀態(tài)3例，完全生活自理12例，部分生活自理者5例。

4 討論

嚴(yán)重的CVS可造成腦缺血和腦梗塞，成為動脈瘤破裂后死亡率和致殘率增加的主要原因。臨床上主要靠典型癥狀，在除外其它原因引起的神經(jīng)退行性病變的基礎(chǔ)上，才考慮CVS繼發(fā)腦缺血。為了正確評價CVS的治療效果，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，客觀上要求有一種方法能對CVS的整個演變過程進行連續(xù)或間斷的監(jiān)測[2]。腦血管造影對診斷SAH后發(fā)生的CVS，不失為一種準(zhǔn)確、有效的方法，既可以確定CVS的程度，又能明確其范圍，但作為一種有創(chuàng)的檢查手段，很難反復(fù)多次應(yīng)用，且對伴有CVS的患者存在一定的危險。與腦血管造影相比，TCD不僅安全、可連續(xù)監(jiān)測，而且對了解SAH后CVS的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)治療時機的選擇有著重要的價值[3]。70%～90%的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可發(fā)生，30%為癥狀性。3d后逐漸加重，7d左右達高峰，可持續(xù)8～24d，平均14d。腦血管痙攣的監(jiān)測主要在于完整地評估患者的意識水平、定向力、瞳孔、活動能力及腦神經(jīng)功能[4]。意識水平的改變、頭痛、語言功能缺失、偏癱、失語等特征性癥狀容易被觀察到，但有一些非特異性動作常常被忽視，如打哈欠、興奮、乏力、躁動不安等，而這些表現(xiàn)很可能是發(fā)生腦血管痙攣的先兆，要引起重視[5]。

由于進一步認識到了長期脫水和臥床的危險性，對于遲發(fā)性血管痙攣采用擴容、升壓、血液稀釋以達到高血容量、高血壓和高稀釋度即3H治療，既可預(yù)防又可治療血管痙攣。通過增加循環(huán)血容量，提高平均動脈壓（MAP），降低紅細胞壓積至30%～35%，使血粘度降低，紅細胞及血小板聚集力降低，側(cè)枝微循環(huán)改善，提高腦灌注達到最優(yōu)化。一般情況下，患者要監(jiān)測動脈血壓、脈搏氧飽和度、中央靜脈、肺動脈楔壓及每日出入量[6]。臨床查體及TCD監(jiān)測有助于指導(dǎo)治療。動脈瘤未被夾閉的患者收縮壓維持在130～150mmHg，中心靜脈壓維持在8～12cmH2O；對于動脈瘤已經(jīng)被夾閉的患者，收縮壓維持在140～165mmHg，甚至有報道可達到200mmHg。CT掃描可用于除外梗死或其他不利并發(fā)癥。預(yù)防性使用3H治療可有效地降低血管痙攣的發(fā)生率，使遲發(fā)性腦梗死的自然發(fā)病率明顯降低。對于已經(jīng)出現(xiàn)的遲發(fā)性腦梗死，采用3H治療也是有效的，尤其在死亡率方面，采用3H治療后的死亡率比遲發(fā)性腦梗死的自然死亡率明顯降低。本組資料顯示，腦動脈瘤顯微夾閉術(shù)后繼發(fā)腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的重要因素，在眾多防治腦血管痙攣對策中，\"3H\"療法是一種更具希望的方法，在該療法的實施過程中，并配合護理，療效明顯。

參考文獻：

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