摘要：目的 探討改良行為訓(xùn)練（IBT）對(duì)改善腦卒中患者平衡功能的臨床效果。方法 將我院2012年5月以來(lái)收治的68例腦卒中患者隨機(jī)分為IBT組和對(duì)照組，每組34例，兩組均予基礎(chǔ)病變干預(yù)及常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)訓(xùn)練方式施以肢體平衡功能的康復(fù)訓(xùn)練，IBT組采用改良行為訓(xùn)練方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；康復(fù)訓(xùn)練8w后，采用Fugl-Meyer指數(shù)對(duì)兩組患者平衡功能進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 與治療前比較，兩組Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分均改善明顯（P<0.05），組間評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，IBT組Fugl-Meye指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05）。結(jié)論 以IBT原則進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，能顯著促進(jìn)患者訓(xùn)練依從性，對(duì)保證腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)有重要作用。

關(guān)鍵詞：腦卒中偏癱；改良行為訓(xùn)練；平衡能力

腦卒中作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率及死亡率較高，是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病；作為肢體功能的重要內(nèi)容，完全的步行能力需要負(fù)重、邁步及平衡三要素的有機(jī)結(jié)合[1]，步行能力的前提是具有良好的平衡功能，因而平衡功能的恢復(fù)對(duì)腦卒中偏癱患者的步行能力及日常生活活動(dòng)能力具有十分重要的意義。改良行為訓(xùn)練（IBT） 是一種以保證患者配合依從性為特征的啟發(fā)式訓(xùn)練模式[2]，是我院康復(fù)科為提高腦卒中患者平衡功能康復(fù)水平而進(jìn)行的一種訓(xùn)練嘗試，該訓(xùn)練模式以患者為中心，重視患者心理需求，強(qiáng)調(diào)開(kāi)發(fā)患者自我訓(xùn)練的潛能。本文將對(duì)68例腦卒中致運(yùn)動(dòng)功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察，總結(jié)IBT訓(xùn)練模式的實(shí)施效果，從而為腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練支持提供前瞻性幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部病例選取自2012年5月～2014年7月在我院住院的腦卒中患者，共68例， 其中男46例，女22例；年齡46～79歲，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，病程≤3個(gè)月；其中腦梗死39例，腦出血29例，均有不同程度單癱、偏癱癥狀，本組病例除運(yùn)動(dòng)功能障礙外無(wú)明顯認(rèn)知障礙并排除重癥內(nèi)科合并癥。

1.2方法

1.2.1研究方法 68例患者隨機(jī)分為IBT組和對(duì)照組各34例， 兩組患者均接受基礎(chǔ)病變的藥物治療，并根據(jù)治療進(jìn)展開(kāi)展以針灸、推拿、理療等康復(fù)治療；全部同步實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理介入，包括：良肢位擺放，外周感覺(jué)刺激，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等。IBT組在以Bobath易化技術(shù)（PNF）為原則的訓(xùn)練基礎(chǔ)上，以改良行為訓(xùn)練（IBT）模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，兩組一般資料比較差異均無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.2IBT組訓(xùn)練方法 組成以神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)科護(hù)理人員為核心的多學(xué)科共同參與的系統(tǒng)化訓(xùn)練指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，按Bobath提出的易化技術(shù)，指導(dǎo)IBT組患者針對(duì)性進(jìn)行包括：體位轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡、髖關(guān)節(jié)對(duì)線行走訓(xùn)練及重心轉(zhuǎn)移的姿態(tài)調(diào)整訓(xùn)練，目標(biāo)是將患者身體重心調(diào)整回到原范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。在訓(xùn)練指導(dǎo)中，具體強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①完整的訓(xùn)練指導(dǎo)：根據(jù)患者病程、神經(jīng)元損傷程度、治療進(jìn)展及功能丟失的現(xiàn)狀，為每位患者提供一份詳細(xì)的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，以床前一對(duì)一指導(dǎo)為主，多種指導(dǎo)形式并舉，詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的目的、內(nèi)容、流程和注意要點(diǎn)并特別介紹成功案例，要確保所有患者正確掌握訓(xùn)練方法，并重獲主動(dòng)性的信息求索能力；②加強(qiáng)訓(xùn)練評(píng)估：隨時(shí)觀察和評(píng)價(jià)患者反應(yīng)和肌力改善情況，對(duì)整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程和訓(xùn)練細(xì)節(jié)予及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察記錄；加強(qiáng)過(guò)程評(píng)估，監(jiān)控訓(xùn)練活動(dòng)量由小到大、頻率由短到長(zhǎng)，從被動(dòng)到主動(dòng)，逐漸增加復(fù)雜性，做好安全管理，對(duì)異常的運(yùn)動(dòng)模式予以抑制，避免在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)生損傷。主動(dòng)傾聽(tīng)患者及家屬的訓(xùn)練反饋，根據(jù)以上信息及時(shí)做好訓(xùn)練分析并向主管醫(yī)師反饋，以利于訓(xùn)練方案的調(diào)整；③心理支持：強(qiáng)調(diào)精神心理因素在訓(xùn)練中的作用，主動(dòng)熱情地接近患者，充分掌握其心理需求，準(zhǔn)確判斷其心理狀態(tài)及情緒變化，加強(qiáng)訓(xùn)練指導(dǎo)中的溝通與鼓勵(lì)，減少因心理因素而造成的訓(xùn)練恐懼或懈怠，使患者形成盼望失去的功能盡快恢復(fù)的心理愿望，從而在訓(xùn)練中產(chǎn)生主觀模仿和追趕的欲求。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Fugl-Meyer指數(shù)量表，對(duì)兩組訓(xùn)練開(kāi)展前及訓(xùn)練8w后的平衡功能進(jìn)行評(píng)分。該量表屬于國(guó)際公認(rèn)的平衡功能診斷方法，含7各項(xiàng)目，0～2分三級(jí)評(píng)分，最高分為14分，評(píng)分越低，說(shuō)明平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

與治療前比較，兩組Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分均改善明顯（P<0.01或0.05），組間評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，IBT組Fugl-Meye指數(shù)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

平衡功能依靠前庭、視覺(jué)、本體感覺(jué)的調(diào)節(jié)， 并受神經(jīng)、肌力、肌張力肌肉和骨關(guān)節(jié)功能的維持[4]；腦卒中所致運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者大多存在平衡功能異常，這是由于卒中后腦部中樞神經(jīng)元損傷，高位中樞對(duì)低位中樞的控制無(wú)法實(shí)現(xiàn)，造成感覺(jué)功能、平衡反射功能、肌張力及肌群間的組織收縮能力喪失或不全[5]而導(dǎo)致的；患者表現(xiàn)為肌萎縮，身體擺動(dòng)加大，重心偏離支撐面，患肢負(fù)重能力喪失或下降。大量研究證實(shí)，正確系統(tǒng)的康復(fù)功能訓(xùn)練可明顯促進(jìn)大腦皮質(zhì)的改善，有利于促進(jìn)病灶周?chē)M織的代償和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)、外功能重組[1、6]，對(duì)興奮軀干肌和下肢肌，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立具有非常廣泛的作用。因此，腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者平衡功能的恢復(fù)，主要取決于正確的康復(fù)治療和長(zhǎng)期不懈的功能訓(xùn)練。

目前，腦卒中偏癱患者平衡功能康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展，是以Bobath 技術(shù)下站立平衡訓(xùn)練和下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練為主，在有關(guān)平衡訓(xùn)練中引入改良行為訓(xùn)練模式（IBT），是為了使平衡訓(xùn)練活動(dòng)中心理一生理一功能達(dá)到協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，該模式的核心理念是以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，從患者認(rèn)知層面入手，緊密結(jié)合患者軀體和認(rèn)知的實(shí)際，形成一個(gè)完整的訓(xùn)練教育與健康促進(jìn)系統(tǒng)；在訓(xùn)練過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員注重誘發(fā)患者的自我訓(xùn)練意識(shí)，增加患者情感的自控力，幫助開(kāi)發(fā)自我訓(xùn)練的潛能，從而有計(jì)劃地幫助患者自覺(jué)采納有利于訓(xùn)練目標(biāo)的學(xué)習(xí)方式。本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)8w的平衡功能訓(xùn)練，無(wú)論是IBT組或?qū)φ战M，F(xiàn)ugl-Meye指數(shù)評(píng)分均較訓(xùn)練開(kāi)展前有明顯提高，但I(xiàn)BT組評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示IBT組患者平衡功能的訓(xùn)練效果更好。

綜上所述，IBT訓(xùn)練模式在臨床中能夠快捷有效地幫助腦卒中患者執(zhí)行更好的功能訓(xùn)練計(jì)劃，在同等訓(xùn)練內(nèi)容下，效果較傳統(tǒng)訓(xùn)練模式更好，對(duì)促進(jìn)腦卒中患者平衡功能的恢復(fù)有重要作用。

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