摘要：目的 探討宮腹腔鏡聯合手術治療輸卵管性不孕癥的臨床觀察。方法 對48例輸卵管性不孕癥的患者進行宮腹腔鏡聯合治療，了解有無宮腔病變，盆腔病變及輸卵管的通暢情況，視術中情況行盆腔，輸卵管，卵巢周圍粘連松解術，輸卵管造口術，盆腔子宮內膜異位手術，宮腔鏡下行輸卵管疏通術，子宮內膜息肉摘除術。結果 宮腹聯合手術后輸卵管再通率67.02%，隨診48例，1年妊娠率54.16%。結論 宮腹腔鏡在對輸卵管性不孕癥治療時能夠提高患者的手術成功率，提高患者的術后妊娠率，值得臨床上推廣。

關鍵詞：宮腔鏡；腹腔鏡；聯合手術；不孕癥

不孕癥為婦科常見病，近年來因晚婚晚育，環(huán)境污染，工作壓力加大及飲食結構改變等因素的加劇，發(fā)病率呈上升趨勢，使原本很幸福的家庭變的煩惱。其病因復雜，包括年齡，營養(yǎng)，內分泌及免疫因素，先天發(fā)育和子宮，卵巢及輸卵管的病變，許多患者經過常規(guī)檢查仍不能明確病因[1]，據調查，育齡女性中，輸卵管疾病性性不孕約占2/3[2]，多有子宮內膜炎癥上行蔓延，引起輸卵管黏膜炎，上皮發(fā)生退行性變及脫落，嚴重者肌層粘連，形成瘢痕閉鎖[3]。隨著婦科微創(chuàng)的興起和內鏡技術的普及與提高，宮腹腔鏡聯合檢查在臨床上的應用越來越廣泛[4]。宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術是指在一次手術及麻醉過程中，同時進行宮腔鏡和腹腔鏡檢查及手術，一次診治宮腔與盆腔疾病，或在腹腔鏡監(jiān)護下進行宮腔鏡手術以確保安全，充分體現了微創(chuàng)手術的優(yōu)點，彌補了以往診斷方法（如B超，輸卵管通液術，子宮輸卵管碘油造影術等）的不足.現將我站應用宮腹腔鏡聯合檢查和手術

診治輸卵管疾病性不孕癥報告如下.

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我站2009年3月～2013年3月收治的48例不孕癥患者，年齡21～39歲，不孕時間2～15年。術前均行輸卵管碘油造影術確定輸卵管不通，婚后正常性生活未避孕而未孕兩年以上，排除女方排卵障礙，男方不育因素及免疫因素。術前檢查心電圖，胸部X線片，腹部B超檢查排除手術禁忌癥，血尿常規(guī)無異常，宮頸分泌物檢查衣原體，支原體培養(yǎng)陰性，男方同時行精液常規(guī)檢查提示無異常。手術時間選擇在月經干凈后3～7d。

1.2手術方法 患者取膀胱結截石位，使用電視腹腔鏡系統，氣管插管全身麻醉，以CO2氣體形成氣腹，取臍輪下緣皮膚作1cm橫行弧形切口，左右兩側下腹分別做切口5mm操作孔，根據盆腔及雙側附件探查情況行相應的手術，盆腔粘連松解術，輸卵管傘端造口術，輸卵管整形術，子宮內膜異位灶清除術。置入宮腔鏡，根據宮腔及輸卵管開口探查情況進行相應的手術：宮腔粘連分解術，子宮內膜息肉摘除術及子宮縱膈電切除術等；同時在腹腔鏡監(jiān)視下經宮腔鏡輸卵管插管行通液檢查，注入美蘭液，檢查輸卵管通暢程度。

1.3輸卵管通常程度判斷標準 ①通暢：宮腔鏡下注入美蘭無阻力，無回逆。腹腔鏡監(jiān)視下見美蘭自輸卵管傘端迅速溢出，輸卵管無局部膨大；②通而不暢：注美蘭有一定阻力，部分回逆，輸卵管屈曲，傘端有少許美蘭溢出；③遠端阻塞：注美蘭開始阻力小或無阻力，加壓推注后腹腔鏡下見輸卵管遠端出現擴張或呈臘腸狀，未見美蘭溢出；④近端阻塞：注美蘭阻力大，宮角部膨隆，腹腔鏡下輸卵管無充盈跡象，傘部無美蘭溢出。

1.4術后處理 術后靜脈應用抗菌藥物3d，6h拔除尿管，住院3～5d出院，對于輸卵管通而不暢者，再多次行輸卵管通液術；合并盆腔粘連者給予盆腔理療輔助治療。

1.5術后隨診 術后隨診1年，觀察妊娠情況。

1.6統計學分析 應用spss10.0統計軟件包，采用？字2檢驗，P<0.05有統計學意義。

2結果

所選取的48例患者中，輸卵管94條，宮腹腔鏡聯合輸卵管插管疏通術療效如表1所示。術中患者由于粘連廣泛中途予以開腹手術1例，輸卵管扭曲，變形，閉鎖或輸卵管阻塞患者36例，子宮內膜異位癥患者8例，多囊卵巢3例，子宮肌瘤1例，術后對48例患者進行隨訪，隨訪時間1年，其中26例妊娠，妊娠率54.16%（26/48），最短3個月妊娠。

3討論

引起女性不孕癥的原因復雜多樣，輸卵管因素是不孕癥最常見的因素。對不孕癥患者實施子宮輸卵管造影檢查提示：10%～20%的患者存在輸卵管近端阻塞，其中20%～30%可能是由于生理性痙攣所致。目前認為，腹腔鏡直視下疏通輸卵管和治療其他盆腔內疾病是最為有效的治療方法，在腹腔鏡監(jiān)導下，通過宮腔鏡檢查可以直接看到宮頸管粘膜的病變，宮口是否松弛，宮腔內有無粘連，有無子宮內膜息肉，粘膜下肌瘤，子宮縱膈及輸卵管開口處的病變等，還可以通過插管，解除輸卵管腔的痙攣，并且可使導管直接插入輸卵管間質部并準確進入輸卵管腔內。腹腔鏡聯合輸卵管插管操作，有助于了解輸卵管的形狀，評價其通暢情況，而且還可同時治療其他盆腔內疾病，如盆腔粘連，子宮內膜異位癥和輸卵管傘端的微小病變。在行宮腹腔鏡手術時，一定要注意：選擇月經干凈后3～7d進行手術，以防止子宮內膜過厚影響宮腔鏡的觀察及插管通液；插管時，動作要輕，反復推動并逐步推進，疏通管腔，避免損傷輸卵管；術時術后預防粘連；對于粘連嚴重這，爭取術后半年內盡快受孕，防止再粘連導致宮外孕；術中使用無損傷抓鉗，止血要徹底，盡可能恢復輸卵管傘部與卵巢間的正常解剖關系。

宮腹腔鏡聯合治療能準確診斷不孕癥患者的宮腔器質性病變，能夠立體地觀察患者的輸卵管的堵塞情況，克服了腹腔鏡與宮腔鏡單獨應用的弊端，宮腹腔鏡聯合治療不僅操作簡便，而且安全有效，輸卵管復通率高。宮腹腔鏡聯合手術對輸卵管疾病性不孕的原因診斷同時進行治療，輸卵管再通率高，提高術后妊娠率，安全有效，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

[2]胡衛(wèi)紅，黃柱安，梁笑梅，等.宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥102例療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18：1651-1653.

[3]董建春，夏恩蘭.臨床婦科內鏡技術[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：120，126.

[4]夏恩蘭，馮利民，段惠蘭，等.宮腔鏡聯合腹腔鏡在婦科手術中的應用[J].中國婦產科雜志，2008，33（3）：178-179.

編輯/孫杰