摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)取頭困難時采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式完成手術(shù)，保證母兒安全。方法 回顧性分析我院2011年3月～2014年 3月共發(fā)生胎兒先露娩出困難54例的臨床資料，應(yīng)用胎頭吸引器、產(chǎn)鉗、上推兒頭、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)等方法娩出胎兒。結(jié)果 母兒無嚴(yán)重?fù)p傷，均安全出院，無醫(yī)患糾紛。結(jié)論 掌握好手術(shù)時機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄊ堑玫搅己媒Y(jié)局的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；取頭困難；胎兒；臨床分析

近年來，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)手術(shù)已普遍作為處理高危妊娠的重要手段。但術(shù)中并發(fā)癥多，特別是胎頭娩出情況已成為評價手術(shù)是否順利的關(guān)鍵，因此作為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)努力避免術(shù)中娩頭困難[1]。本文通過回顧性分析我院近年來剖宮產(chǎn)娩頭困難54例，探討剖宮產(chǎn)娩頭困難的原因及對策，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院自2011年3月～2014年 3月行剖宮產(chǎn)術(shù)865例，共發(fā)生胎兒先露娩出困難54例，發(fā)生率為6.2%，使用胎頭負(fù)壓吸引器助娩胎兒32例，產(chǎn)鉗2例，單葉小產(chǎn)鉗14例，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)2例，上推兒頭15例（其中經(jīng)上推兒頭順利手取兒頭8例、上推兒頭輔助單葉小產(chǎn)鉗6例）。54例輔助娩出胎兒的產(chǎn)婦年齡21～38歲；孕周37～41w；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；擇期手術(shù)32例，急診手術(shù)22例；中腹壁縱切口10例，橫切口44例。主要手術(shù)指征瘢痕子宮5例，胎兒宮內(nèi)窘迫15例，持續(xù)性枕后位10例，枕橫位4例，重度子癇前期4例，頭盆不稱12例，臍帶因素4例。

1.2取頭困難的原因 因頭盆不稱、骨盆入口狹小、胎兒較大、臍帶過短、臍帶繞頸等所致胎頭高浮36例，因第二產(chǎn)程延長、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、前不均傾位等所致胎頭深入固定10例，麻醉效果不佳6例，兒頭位于髂窩2例。

1.3方法

1.3.1兒頭高浮胎兒頭先露，特別是兒頭上浮者，備好胎頭吸引器，出現(xiàn)娩頭困難時，應(yīng)盡早使用輔助方法娩出胎兒。術(shù)中破膜后先吸羊水。助手按壓宮底，盡量使胎頭接近子宮切口，術(shù)者將右手伸入宮腔，經(jīng)腹部加壓仍不能使胎兒頭部繼續(xù)娩出，待摸清胎頭位置，避開胎兒大囟門，硅膠胎頭吸引器放置胎頭上，確認(rèn)無其他組織被牽連，助手以50ml注射器抽吸50ml負(fù)壓即可。術(shù)者牽引兒頭，助手上腹部擠壓，胎頭一經(jīng)娩出即放出負(fù)壓。從決定吸引到娩出胎兒30s即可完成。有42例負(fù)壓吸引，臺下查胎兒沒有因50ml負(fù)壓出現(xiàn)頭部腫物。胎兒娩出后無1例發(fā)生重度窒息、顱內(nèi)出血、骨折、切口嚴(yán)重裂傷。此種方法，應(yīng)用簡便易行，成效顯著。

1.3.2麻醉差、組織緊、胎兒大若出現(xiàn)麻醉效果差，組織緊，或胎兒較大，估計胎吸力量不夠，為避免長時間娩不出胎兒，即決定產(chǎn)鉗助娩。在為枕前位或枕后位時可直接上鉗，否則應(yīng)將胎頭轉(zhuǎn)為正枕前位或正枕后位，在子宮壁與胎頭之間，左手持產(chǎn)鉗左葉放置在胎頭左側(cè)，助手固定，將產(chǎn)鉗右葉放置在胎頭右側(cè)，扣合產(chǎn)鉗，如扣合困難需調(diào)整產(chǎn)鉗位置，不可強(qiáng)行扣合，扣合后先向產(chǎn)婦足側(cè)牽引，再向上方側(cè)翻，胎頭即可娩出。如產(chǎn)鉗滑脫可重新放置。有2例使用了產(chǎn)鉗，胎兒娩出后經(jīng)檢查無損傷。子宮切口1例向左下延裂3cm。無大出血，常規(guī)縫合處理，傷口愈合好，按期出院。

1.3.3胎頭深嵌骨盆因持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位致胎頭深嵌骨盆者可用單葉產(chǎn)鉗，即先將胎肩上推使胎兒松動，將產(chǎn)鉗滑入胎頭與宮壁之間，直至產(chǎn)鉗滑到胎頭下方即可，先將產(chǎn)鉗向產(chǎn)婦頭端牽引，再將產(chǎn)鉗鉗柄慢慢轉(zhuǎn)向產(chǎn)婦足端，上撬胎頭，使胎頭娩出切口，順利娩出胎兒。

1.3.4胎兒頭位于髂窩胎兒頭位于髂窩，經(jīng)腹部擠壓仍不能將兒頭引到子宮切口處。術(shù)者右手進(jìn)入宮腔行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，牽引兒足以臀位娩出胎兒，新生兒完好無損，子宮切口無裂傷。2例內(nèi)倒轉(zhuǎn)患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，孕41w引產(chǎn)失敗而行剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

本組54例剖宮產(chǎn)取頭困難，經(jīng)采用胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、上推兒頭、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)分娩胎兒，無新生兒重度窒息、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重子宮切口裂傷、輸尿管損傷、超過1000ml大出血等并發(fā)癥。54例中40例胎吸均一次成功。2例產(chǎn)鉗，均牽引一次成功。2例系麻醉效果欠佳，切口較緊，阻力較大，胎兒娩出后，子宮切口向左下裂傷2cm。頭位內(nèi)倒轉(zhuǎn)分娩新生兒無骨折、無窒息。經(jīng)上推兒頭娩出新生兒也無重度窒息。新生兒采用Apgar評分≤7分作為窒息標(biāo)準(zhǔn)，6例新生兒輕度窒息。不除外有些為胎兒宮內(nèi)窘迫因素的延續(xù)。均搶救成功。無1例死產(chǎn)和新生兒死亡。無因剖宮產(chǎn)取胎兒困難致母兒損傷發(fā)生醫(yī)患糾紛。

3討論

剖宮產(chǎn)發(fā)生取胎兒困難本院發(fā)生率6.2%。有報道：新式剖宮產(chǎn)中娩頭困難占剖宮產(chǎn)術(shù)的5.5%[2]。剖宮產(chǎn)取胎兒時間過長，會增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦損傷。 新生兒窒息原因可能有以下幾點(diǎn)：首先子宮切開后外界空氣及術(shù)者娩胎兒對胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時間越長，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復(fù)取胎兒，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，導(dǎo)致新生兒窒息[3]。胎頭高浮，子宮切口過小，麻醉效果欠佳、胎頭深入固定、產(chǎn)婦過度肥胖、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、巨大兒、胎位不正等因素均可導(dǎo)致取胎兒困難。一般子宮切口采用子宮下段橫切口，橫切口水平應(yīng)根據(jù)胎頭位置高低而定，一般取胎頭最大徑線所在水平位置為宜。以往出現(xiàn)取頭困難往往采用延長腹壁切口、剪斷腹直肌、子宮倒T形切開、延長子宮切口等方法，上述方法常可延長出頭時間，且對母兒損傷較大，有報道稱取胎頭時間大于140s時，新生兒窒息率明顯升高[4]。因此尋找適宜技術(shù)尤為重要。采取及時有效較小損傷的方法更為重要。

在新式剖宮產(chǎn)取頭困難時，胎頭高浮者多用加壓腹壓的方法。次數(shù)過多，力度過大可使新生兒頭皮血腫甚至顱內(nèi)出血；切口小麻醉差者多用剪斷雙側(cè)腹直肌的方法，出血多，損傷大，術(shù)后患者腹痛時間長；胎頭深入者多由助手自陰道上推胎頭后取出，易造成上行性感染。應(yīng)用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗可明顯縮短胎兒娩出時間，減少新生兒窒息的發(fā)生。有資料報道新生兒娩出時間>120s，窒息率明顯升高[5]。

因此，如遇取頭困難，勿盲目加壓，或剪斷腹直肌，熟練使產(chǎn)鉗可明顯減少母兒并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，值得推廣。

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編輯/王海靜