摘要：本文收集2013年12月～2014年12月由病區(qū)傳送到我院靜脈配制中心化療藥不合格醫(yī)囑，總結(jié)并分析醫(yī)囑缺陷，包括藥物性醫(yī)囑缺陷、系統(tǒng)因素缺陷、人為因素缺陷。認(rèn)為加強(qiáng)藥品知識、醫(yī)囑規(guī)范化學(xué)習(xí)，工作責(zé)任心是防范醫(yī)療差錯的重要因素。

關(guān)鍵詞：靜脈配制中心；醫(yī)囑缺陷；對策

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令[1]，醫(yī)囑缺陷往往是構(gòu)成醫(yī)療差錯的危險因素，而醫(yī)療差錯又是醫(yī)療事故的重要危險因素[2]。我院靜脈配制中心的電子醫(yī)囑由醫(yī)生開出，主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄，校對后到靜配HIS系統(tǒng)，配制中心審方藥師審查后保存，再由PIVAS系統(tǒng)審查打出輸液標(biāo)簽。標(biāo)簽是電子醫(yī)囑紙質(zhì)形式，是護(hù)士配藥和給患者執(zhí)行的依據(jù)，同時也是患者對自己用藥知情權(quán)的體現(xiàn)。

我院靜脈配制中心主要是抗腫瘤藥與TPN的集中配置， 本文收集配制中心2013年12月～2014年12月從病區(qū)傳送的化療醫(yī)囑數(shù)2148兩組，其中不合格醫(yī)囑數(shù)216組。我們對不合格醫(yī)囑中的缺陷進(jìn)行歸類、分析并提出防范對策，減少并杜絕醫(yī)囑缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療差錯。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院靜脈配制中心HIS數(shù)據(jù)和PIVAS標(biāo)簽。

1.2醫(yī)囑缺陷的主要問題 對《審方醫(yī)囑登記本》不合格醫(yī)囑的缺陷進(jìn)行分析，見表1。

2 醫(yī)囑缺陷原因分析

2.1醫(yī)生對藥品知識的掌握不夠全面和深入 藥物性醫(yī)囑缺陷是醫(yī)囑缺陷中最主要的原因，占醫(yī)囑缺陷的84.8%，藥物發(fā)揮治療還是毒副作用在于醫(yī)生的正確運(yùn)用于藥物的劑量、濃度、溶媒、滴注時間的控制及注意事項。從以上數(shù)據(jù)可以看出，濃度缺陷是藥物性醫(yī)囑缺陷的重要原因，如依托泊苷注射液的濃度不超過0.25mg/ml，而我院醫(yī)生首次運(yùn)用時，往往會高于這個濃度。部分化療藥有溶媒品種的要求，醫(yī)生也沒考慮到，如奧沙利鉑、吡柔比星、紫杉醇脂質(zhì)體等要用葡萄糖注射液，以免降低藥物的療效和增加其毒性。滴注時間的控制是醫(yī)生易忽略的，特別吉西他濱滴注時間不超過30min，多西他賽靜脈滴注1h內(nèi)等，滴注時間過長，會導(dǎo)致藥效成分不穩(wěn)定或?qū)颊弋a(chǎn)生靜脈炎，滴注時間要在\"醫(yī)囑說明\"中體現(xiàn)出來，且開相匹配的溶媒，如吉西他濱選擇100ml溶媒，多西他賽選擇250ml溶媒。藥物的這些知識在藥品說明書中已詳細(xì)交代，醫(yī)生在運(yùn)用時，沒考慮周全或沒詳細(xì)閱讀。

2.2醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致錄入錯誤和忘停醫(yī)囑 用藥途徑和劑量單位選入錯誤，如選擇100ml的溶媒量，誤選途徑是靜推。劑量單位輸入錯誤，如奧沙利鉑0.15g輸入成0.15mg。溶媒量的選擇與醫(yī)囑用量不相匹配，如醫(yī)囑靜推用藥NS30ml，醫(yī)囑選擇NS100ml，從藥物經(jīng)濟(jì)性考慮，應(yīng)選擇NS50ml。由于在用藥途徑和劑量單位上存在多種選擇，醫(yī)生不夠仔細(xì)認(rèn)真，就有可能導(dǎo)致鼠標(biāo)點(diǎn)擊錯誤。我院靜配中心規(guī)定醫(yī)生在下午15：30前處理完醫(yī)囑，部分醫(yī)生往往會忘記停長期醫(yī)囑，等醫(yī)生想起醫(yī)囑時，會涉及退藥、退費(fèi)，甚至已經(jīng)配好藥，造成藥品浪費(fèi)，更可怕的是患者已用了藥，造成身體不可逆的傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

2.3醫(yī)生電子醫(yī)囑開的不規(guī)范 如電子醫(yī)囑門冬酰胺酶皮試結(jié)果無，導(dǎo)致PIVAS打出標(biāo)簽\"醫(yī)囑說明\"中無法體現(xiàn)，審方藥師攔截此醫(yī)囑。用藥時間不明確，如執(zhí)行時間是2014.8.2，醫(yī)囑標(biāo)簽時間為2014.8.1，醫(yī)囑說明缺少\"明日執(zhí)行\(zhòng)"，此類醫(yī)囑屬醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，沒交代詳細(xì)，讓執(zhí)行醫(yī)囑的藥師與護(hù)士感到困難。

2.4對靜配室醫(yī)囑信息系統(tǒng)學(xué)習(xí)不夠 化療藥在我院靜配室集中配制，患者需要用此類藥時，醫(yī)生就要開到靜配室HIS系統(tǒng)，集中打單配藥。有部分醫(yī)生由于開化療藥不多或者沒了解開此類醫(yī)囑的程序，導(dǎo)致醫(yī)生不會開或者把化療藥開到住院部藥房，影響工作的效率。又如護(hù)士核對醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)問題如藥品廠家選擇錯誤，擅自修改，這樣傳送出去的醫(yī)囑靜配室PIVAS系統(tǒng)無法識別，無法打印標(biāo)簽。

2.5全院的藥品信息更新較慢 醫(yī)院每年實行藥品招標(biāo)，同樣的品種和規(guī)格，去年與今年的廠家可能不一樣，而醫(yī)院信息系統(tǒng)新錄入今年的廠家，而沒有及時清理去年廠家的信息，這樣就導(dǎo)致醫(yī)生在開醫(yī)囑時，同樣品種與規(guī)格出現(xiàn)多個廠家，如果選擇\"零\"庫存的廠家，護(hù)士沒有核對出來，轉(zhuǎn)抄到配制中心，這樣無法審方、收費(fèi)、打標(biāo)簽，配制中心藥師電話通知病區(qū)要醫(yī)生調(diào)整過來，這樣給醫(yī)生、護(hù)士、藥師增加了不必要的工作量。

3 醫(yī)囑缺陷對策

3.1醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)藥品知識和醫(yī)囑書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，特別是新引進(jìn)藥品說明書的學(xué)習(xí)。每個季度由各個病區(qū)的臨床藥師對該病區(qū)不合理用藥進(jìn)行統(tǒng)計分析，然后進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

3.2加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士自我保護(hù)的意識，有些醫(yī)生嫌麻煩，對特殊醫(yī)囑該交代詳細(xì)沒交代詳細(xì)，如皮試情況、執(zhí)行醫(yī)囑時間、避光輸注等，不完整的醫(yī)囑很容易引起醫(yī)療糾紛。落實護(hù)士的\"三查八對\"制度，嚴(yán)禁護(hù)士對醫(yī)囑不進(jìn)行核對，直接轉(zhuǎn)抄到靜脈配置中心HIS系統(tǒng)。

3.3增強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任感，實行自查自糾責(zé)任制，醫(yī)生對自己的醫(yī)囑，應(yīng)詳細(xì)核對，避免自己的粗心，如醫(yī)囑錄入錯誤，帶來嚴(yán)重的醫(yī)囑偏差。

3.4加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士對靜脈配制中心醫(yī)囑系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。

3.5信息科要不斷更新醫(yī)院藥品庫存信息，藥品庫存信息與實際庫存相吻合，避免同一種藥品3～4個廠家在HIS系統(tǒng)。

3.6審方藥師對問題醫(yī)囑及時通知病區(qū)，進(jìn)行修改，登記《審方醫(yī)囑登記本》，每月由藥師進(jìn)行質(zhì)控統(tǒng)計分析，上交給醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科把相關(guān)問題分類匯總后，傳達(dá)給病區(qū)進(jìn)行整改。

4 小結(jié)

靜脈配制中心是接收醫(yī)囑、審核醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑的集中地，醫(yī)囑缺陷，不僅增加了配制中心的工作量，而且增加了醫(yī)生、護(hù)士、藥師的職業(yè)風(fēng)險。防范醫(yī)囑缺陷，首先從醫(yī)生做起，護(hù)士、藥師嚴(yán)格把關(guān)，齊心協(xié)力把醫(yī)囑缺陷風(fēng)險降到最低。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉正良，彭望香.手術(shù)室護(hù)理管理[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：85-86.

[2]張錚.手術(shù)室護(hù)理技術(shù)手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：23.

編輯/成森