摘要：目的 探討皮膚結(jié)核的診斷、治療措施，提高對該病的認(rèn)識。方法 對75 例確診為皮膚結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 75例患者表現(xiàn)風(fēng)濕性結(jié)節(jié)性紅斑4例（5.3%），藥物過敏9例（12%），細(xì)菌性膿皰疹6例（8%），皮膚慢性潰瘍感染4例（5.3%），酒渣鼻2例（2.6%），皮膚過敏24例（32%），慢性濕疹26例（34.7%），病理診斷64例，細(xì)菌性檢查診斷4例，結(jié)核病診斷性試驗(yàn)治療7例，經(jīng)隨訪預(yù)后良好。結(jié)論 皮膚結(jié)核以病程長，病變多樣為突出表現(xiàn)，誤診率極高，診斷主要依靠病理學(xué)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查及診斷性治療?？菇Y(jié)核化療是皮膚結(jié)核主要有效治療手段。

關(guān)鍵詞：結(jié)核；皮膚；診斷

Clinical Analysis of 75 Cases of Cutaneous Tuberculosis

WANG Yi，ZOU Yi-wei

（Tianjin Tuberculosis Control Center，Tianjin 300041，China）

Abstract：Objective To investigate the diagnosis and treatment of skin tuberculosis in order to improve the understanding of skin tuberculosis. Methods In 75 patients with clinical features of cutaneous tuberculosis were analyzed. Results 75 cases of cutaneous tuberculosis Rheumatic anifestations of erythema nodosum 4 cases （5.3%）， drug allergy9 cases （12%）， bacterial impetigo 6 cases （8%）， chronic skin ulcer infection in 4 patients （5.3% ）. Rosacea 2 cases （2.6%）， skin irritation in 24 patients （32%）， chronic eczema， 26 cases （34.7%）， pathological diagnosis 64 cases， 4 cases of bacterial diagnosis， treatment of TB diagnostic tests in 7 cases， were followed prognosis is good. Conclusion TB skin with longer duration， the lesions varied for the outstanding performance， high rate of misdiagnosis， diagnosis based on pathology， bacteriology and diagnostic treatment. The main anti-TB chemotherapy is an effective skin tuberculosis treatment.

Key words：Tuberculosis；Skin；Diagnosis

肺外結(jié)核大多是肺受結(jié)核分支桿菌感染后播散的結(jié)果，雖然肺外結(jié)核只占結(jié)核病總數(shù)的10%，但是依舊成為結(jié)核病疫情的重要組成部分，對結(jié)核病疫情起到指示作用。皮膚結(jié)核作為肺外結(jié)核的一種類型，臨床的表現(xiàn)不是很典型[1]，其發(fā)病率較低。但由于該病臨床表現(xiàn)隱襲性、多樣性、癥狀不典型、極易誤診。本文收集了我中心門診部近年來確診的75例皮膚結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1病例來源 近5年間，經(jīng)由本市三級甲等醫(yī)院皮膚科轉(zhuǎn)診后主動就診或經(jīng)追訪后就診于我中心的皮膚/可疑皮膚結(jié)核患者。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)細(xì)菌學(xué)/病理學(xué)檢查確診為皮膚結(jié)核或經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治療有效的完成全療程治療的患者。

1.3一般資料 男44例，女31例，男女比例為1.4：1 。年齡4～72歲，平均38歲，其中20～50歲為發(fā)病高峰占72%。病程2～24個(gè)月。既往有結(jié)核病史7例，占9.3%，其中有2例為活動病變，4例為淋巴結(jié)核。

1.4臨床表現(xiàn)類型 硬紅斑1例（1.3%），結(jié)核疹28例（37.3%），尋常狼瘡6例（8%），疣狀皮膚結(jié)核27例（36%），低熱6例（8%），其他7例（9.33%）

1.5實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)73例，強(qiáng)陽性為70例（95.9%）。胸部X線顯示，肺部有陳舊性結(jié)核15例（20%），胸膜粘連4例（5.33%），56例無異常（74.67%）。58例（77.3%）淋巴細(xì)胞>0.35，做抗結(jié)核抗體檢測陽性30例（46.1%，30/65），血糖不正常20例（26.67%），14例達(dá)7.41mmol/L，血沉超過30mm/h28例（37.3%）。

1.6誤診及確診情況 75例均在外院首診并被誤診，誤診時(shí)間3～41個(gè)月。誤診為風(fēng)濕性結(jié)節(jié)紅斑4例（5.3%），藥物過敏9例（12%），細(xì)菌性膿皰疹6例（8%），皮膚慢性潰瘍感染4例（5.3%，其中2例存外傷史），酒渣鼻2例（2.6%），皮膚過敏24例（32%），慢性濕疹26例（34.7%）。64例后經(jīng)外院皮膚活檢證實(shí)為皮膚結(jié)核，4例在我中心經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查找到抗酸桿菌，7例經(jīng)結(jié)核病診斷性治療證實(shí)為皮膚結(jié)核。

1.7方法 75例結(jié)核均用一線抗結(jié)核藥采用異煙肼0.3g加利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g加吡嗪酰胺1.5g，2次/d，2個(gè)月強(qiáng)化治療之后經(jīng)6個(gè)月異煙肼0.3g加利福平0.45g，1次/d維持治療。4例慢性潰瘍及疣狀皮膚結(jié)核，膿皰疹局部外用異煙肼注射液，利福平紗條及對氨基水楊酸鈉軟膏外敷。

2 結(jié)果

2.1療效判斷 自覺癥狀消失，皮膚面積縮小2/3以上，皮膚病變顏色明顯減退并接近正常，判為明顯好轉(zhuǎn)；自覺癥狀消失，皮膚病變面積縮小1/3，皮膚病變顏色減退，判為好轉(zhuǎn)。

2.2治療效果 68例明顯好轉(zhuǎn)（90.7%）；5例好轉(zhuǎn)（6.7%），其中4例皮膚潰瘍1個(gè)月明顯好轉(zhuǎn)，40d潰瘍均愈合；另有2例合并糖尿病（2.6%）因血糖控制不佳，病情加重，均為尋常狼瘡結(jié)核。

3 討論

結(jié)核病系全身性疾病，皮膚結(jié)核實(shí)為全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，多通過血液循環(huán)播散皮膚。皮膚結(jié)核因機(jī)體免疫力、結(jié)核桿菌的毒力和入侵途徑不同在臨床上表現(xiàn)不同類型，但由于皮膚本身被認(rèn)為是\"體內(nèi)抵抗力最強(qiáng)的器官\"[2]，所以往往會被忽視，導(dǎo)致臨床誤診、漏診率較高[3]。

皮膚結(jié)核在任何年齡均可發(fā)病，本組病例年齡4～72歲，但以青壯年為主，這與皮膚常暴露于外界環(huán)境，皮膚易受外傷和感染機(jī)會增多有關(guān)[4，5]，本組病例4例慢性潰瘍中有2例為有外傷史（50%），故皮膚慢性潰瘍治療不愈合者應(yīng)考慮皮膚結(jié)核。本組病例在性別比例上與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道不太一致，可能與樣本選擇有關(guān)。

由于皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，無特異性癥狀及體征，且臨床少見、分型多，故容易誤診。分析誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：①對皮膚結(jié)核的癥狀和體征認(rèn)識不足，只是過多注重其他皮膚病而忽視皮膚結(jié)核，因此加強(qiáng)對皮膚科醫(yī)生的結(jié)核病知識培訓(xùn)非常重要；②忽視結(jié)核病的既往史，本組病例中有肺結(jié)核及淋巴結(jié)核共5例；③未做結(jié)核病特異性相關(guān)檢查，在皮膚科無一例外，均轉(zhuǎn)至我中心后接受結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)和抗結(jié)核抗體檢測及細(xì)菌學(xué)檢查；④忽略糖尿病等相關(guān)疾病患者容易合并結(jié)核這一特征，此組病例中血糖不正常比例高達(dá)26.67%，故為臨床醫(yī)生提示血糖升高，有合并結(jié)核可能，要加強(qiáng)結(jié)核病的特異性檢查尤為重要。

因患者的病變好轉(zhuǎn)與治療及時(shí)有關(guān)，病程延誤越長，患者病變恢復(fù)越慢，本組病例經(jīng)及時(shí)治療取得較好的轉(zhuǎn)歸。故及時(shí)診斷及治療減少延誤是患者病變恢復(fù)的關(guān)鍵，尤其是菌陽皮膚結(jié)核，可消除其傳染性。

因此在皮膚結(jié)核的診斷上應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：全面采集病史，尤其重視既往結(jié)核病史、結(jié)核接觸史相關(guān)信息的收集；完善結(jié)核相關(guān)檢查，如胸片、PPD皮試、血沉、血糖、抗結(jié)核抗體，對在不具備有病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)的醫(yī)療單位，對提高皮膚結(jié)核的診斷率，避免誤診具有重要意義；關(guān)注基礎(chǔ)疾病對結(jié)核病的影響；質(zhì)應(yīng)保證治療及時(shí)性，必要時(shí)也可行診斷性結(jié)核治療，切不可盲目用激素治療，以避免原有的或潛在的結(jié)核病灶加重或播散[6]。

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