摘要：目的 探討較大子宮行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)減少術(shù)中出血的方法及效果。方法 收集2009年2月～2013年9月在我院行全子宮切除術(shù)的子宮肌瘤或子宮腺肌病（子宮均≥12孕周）患者274例臨床資料。其中傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)或腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)137例（對(duì)照組），另137例為研究組，術(shù)前3月先用米非司酮或達(dá)菲林縮小子宮體積，手術(shù)開始先經(jīng)陰道電凝子宮動(dòng)脈上行支，再行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中縮小子宮體積后再進(jìn)一步切除全子宮。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況、并發(fā)癥。結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。研究組與對(duì)照組比較， 在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后發(fā)熱率上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），在子宮大小，手術(shù)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 改良的腹腔鏡較大子宮切除術(shù)可避免陰式全子宮切除的弊端，還可避免宮旁處理的困難，術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮縮小子宮體積，有效、微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；全子宮切除術(shù)；子宮肌瘤；子宮腺肌病

1資料與方法

1.1一般資料 2009 年 2月～2013年9月我院對(duì)274例較大子宮患者施行了腹腔鏡下較大子宮切除，其中術(shù)前3月先用達(dá)菲林或米非司酮縮小子宮體積，手術(shù)開始先經(jīng)陰道電凝子宮動(dòng)脈上行支，再行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中處理雙側(cè)圓韌帶及附件后，直接旋切宮體，縮小子宮后再進(jìn)一步切除全子宮，作為研究組；對(duì)照組則直接行腹腔鏡下較大子宮切除術(shù)。所有患者均有陰道分娩史，年齡比較：研究組組（56.4±5.6）歲，對(duì)照組（57.3±4.8）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前均進(jìn)行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮腔鏡檢查，對(duì)可疑病例進(jìn)行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變，宮頸TCT排除宮頸病變。入組前均先取得醫(yī)院倫理委員會(huì)、患者及患者家屬的同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤增長(zhǎng)迅速，可疑惡性者；有高血壓、糖尿病、心腦血管病病史；有嚴(yán)重器官功能障礙；患者或家屬不同意；中轉(zhuǎn)開腹者；既往有腹部手術(shù)史者。采用區(qū)組隨機(jī)化分組將患者隨機(jī)分成兩組，各137例。

1.2方法

1.2.1設(shè)備與器械 腹腔鏡采用德國(guó)stroz及其配套設(shè)備器械。米非司酮采用北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，操作：研究組術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮25mg qd，連用90d。

1.2.2.1經(jīng)陰道操作 陰道拉鉤暴露宮頸，組織鉗鉗夾宮頸上、下唇，于膀胱溝稍下方半環(huán)切陰道壁，分離膀胱宮頸間隙，依次凝切骶主韌帶、子宮動(dòng)脈上行支，再行腹腔鏡手術(shù)；

1.2.2.2腹腔鏡操作 依次雙極電凝切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱，直接旋切宮體，縮小子宮后再進(jìn)一步切除全子宮；

1.2.2.3分別自兩側(cè)角部開始全層縫合盆腔腹膜和陰道粘膜切口，盆腔放置膠管引流，自陰道引出，并留置導(dǎo)尿管。陰道內(nèi)置油紗卷局部壓迫止血；

1.2.2.4腹腔鏡再次探查 為防止術(shù)中創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，排除鄰近臟器有無(wú)損傷，防止盆腔感染，夾閉引流管，再次充氣探查盆腹腔，生理鹽水沖洗盆腔， 徹底止血，手術(shù)創(chuàng)面局部噴灑術(shù)必妥液防止粘連，完成手術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包，組間比較采用t檢驗(yàn)和？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組與對(duì)照組項(xiàng)目比較，見表1。

從表1中可以看出，研究組與對(duì)照組手術(shù)治療效果比較， 在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后發(fā)熱率上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），在子宮大小，手術(shù)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

3.1子宮肌瘤是卵巢甾體激素依賴性腫瘤，在肌瘤組織中，發(fā)現(xiàn)有雌孕激素受體，并明顯高于子宮肌肉組織。故分析肌瘤的發(fā)生、發(fā)展與雌激素、孕激素及雌孕激素受體的含量有關(guān)。研究表明孕激素在肌瘤發(fā)生機(jī)理中起重要作用，是肌瘤發(fā)生的起動(dòng)因子。米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，同時(shí)又通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用抑制下丘腦一垂體一卵巢性腺軸，使子宮肌瘤萎縮，誘發(fā)閉經(jīng)。目前臨床上治療子宮肌瘤的藥物主要為雄激素、抗雌激素制劑（如三苯氧胺）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（如曲普瑞林）。上述藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、程度重，且后兩類藥物價(jià)格較昂貴，停藥后均有不同程度復(fù)發(fā)。25mg/d劑量米非司酮連服3個(gè)月為1療程的治療方案，有效率高，且副反應(yīng)相對(duì)較輕，Murphy等報(bào)道了每日口服米非司酮25mg，連用3個(gè)月， 未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素效應(yīng)，縮瘤效果明顯。

3.2經(jīng)腹全子宮切除是傳統(tǒng)手術(shù)，器械要求不高，由于腹部切口大，手術(shù)視野暴露清楚，手術(shù)方法較易掌握。但引起創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢，體表有較大的瘢痕，越來(lái)越多的患者不愿意接受。經(jīng)陰全子宮切除創(chuàng)傷小、痛苦少、體表不留疤痕，患者大可接受，但對(duì)盆腔有粘連或二次以上手術(shù)者，盆腔有異常情況者，就可能出現(xiàn)不良后果。尤其對(duì)較大子宮患者，單純經(jīng)陰行較大子宮切除，如果沒有腹腔鏡輔助，先行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，宮體翻出困難，術(shù)中出血多，縫合困難，不易止血，術(shù)后也易出血。

3.3改良的腹腔鏡較大子宮切除術(shù)可避免陰式全子宮切除的弊端，還可避免宮旁處理的困難，術(shù)前3個(gè)月開始口服米非司酮縮小子宮體積，術(shù)中先經(jīng)陰道行雙極電凝切斷子宮動(dòng)脈，減少了術(shù)中出血，降低手術(shù)的難度，增加手術(shù)的安全性，然后直接旋切宮體，縮小子宮后再進(jìn)一步切除全子宮，使手術(shù)更加完善，增加了手術(shù)的安全性。本研究顯示改良的腹腔鏡較大子宮切除術(shù)前3月開始口服米非司酮縮小子宮體積，值得臨床推廣。

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編輯/孫杰