摘要：目的 探討左心房直徑對(duì)復(fù)律成功的房顫患者服用胺碘酮后房顫復(fù)發(fā)的影響。方法 選擇2013年7月～2014年7月于我院藥物或電復(fù)律成功并予胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)的房顫患者56例，隨訪12個(gè)月，觀察房顫復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的臨床特征，進(jìn)行Logistic回歸分析以探討左心房直徑對(duì)胺碘酮維持竇性心律成功率的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 56例復(fù)律成功患者，1例失訪，1例因發(fā)現(xiàn)甲亢，1例自行停用胺碘酮退出研究，共計(jì)53例患者完成研究，1年內(nèi)14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.415%，logistic回歸顯示年齡（OR值=7.046， 95%可信區(qū)間2.456～20.302，P值=0.000）、左房直徑大于45mm（OR值=0.229，95%可信區(qū)間0.093～0.566，P值=0.001），房顫病程大于1年（OR值=13.751，95%可信區(qū)間2.528～74.808，P值=0.002）為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而是否有器質(zhì)性心臟病、射血分?jǐn)?shù)、是否服用其它抗心律失常藥以及性別，均為非獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高齡，左房增大，房顫病程長(zhǎng)以及服用胺碘酮前房顫反復(fù)發(fā)作預(yù)示胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)失敗概率大。

關(guān)鍵詞：左心房直徑；心房顫動(dòng)；胺碘酮；復(fù)發(fā)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫復(fù)律后常常復(fù)發(fā)，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的藥物有很多，胺碘酮無(wú)疑是最為常用而且效果較好的藥物之一。本研究對(duì)56例患者進(jìn)行回顧性研究，以探討左心房直徑對(duì)胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月～2014年7月于我院復(fù)律成功，并予胺碘酮服用預(yù)防復(fù)發(fā)的房顫患者56例。排除標(biāo)準(zhǔn)為①紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；②24h平均心室率小于60次/min；③收縮壓<90mmHg；④完全性束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征；⑤對(duì)胺碘酮過(guò)敏者；⑥嚴(yán)重肺臟疾病；⑦年齡小于18歲，妊娠及哺乳期女性；⑧生命終末期患者；⑨伴有可逆性病因?？赡嫘圆∫虬ǎ杭毙孕募」Ｋ溃毙孕募⊙?，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)，由于電生理檢查、血管造影、起搏器手術(shù)引起的房顫，近期心胸外科手術(shù)史等。

1.2方法 用藥前查心臟超聲、肝功、甲功及胸片，記錄心電圖。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間>48h者，在轉(zhuǎn)律前行食道超聲檢查確認(rèn)心房?jī)?nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓。房顫持續(xù)時(shí)間<48h者，可不必予食道超聲音檢查。所有患者給予皮下注射低分子肝素鈉1mg/kg，每12 h 1次，應(yīng)用3～15d。51例患者應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)律成功，5例電轉(zhuǎn)律成功。胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的用法：口服胺碘酮0.2g，3次/d。5～7d后改為0.2g，2次/d，再過(guò)5～7d后改為0.2g，1次/d維持，如果連續(xù)3個(gè)月沒(méi)有房顫復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步減量或停藥觀察。隨訪最少12個(gè)月，定期復(fù)查肝功、甲功、心電圖及胸片。

1.3觀察指標(biāo) 年齡、性別、房顫病程、左房直徑、是否伴有器質(zhì)性心臟?。ǜ哐獕盒孕呐K病、冠心病、心臟瓣膜病以及先心?。⑹欠窈嫌闷渌剐穆墒СＫ?、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.4隨訪 患者最少每月隨訪1次，通過(guò)癥狀和進(jìn)行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)有無(wú)房顫復(fù)發(fā)。應(yīng)用胺碘酮后12月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)者為房顫未復(fù)發(fā)組，否則為房顫復(fù)發(fā)組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上指標(biāo)與是否復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料百分比表示，對(duì)兩組間計(jì)量資料的比較用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，對(duì)兩組間計(jì)數(shù)資料的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic多元回歸模型分析獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

56例房顫患者接受胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的治療。隨訪最少12個(gè)月后，1例失訪，1例發(fā)現(xiàn)服用胺碘酮后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，1例自行停用胺碘酮而退出，共計(jì)53例患者完成研究。12個(gè)月后39例患者維持竇性心律，14例于12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為26.415%。

2.1 臨床特征 成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)顯示年齡、左房直徑、房顫病程在房顫復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，射血分?jǐn)?shù)（EF） 在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。χ2檢驗(yàn)顯示性別、是否服用其它抗心律失常藥物以及是否合并有器質(zhì)性心臟病在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2危險(xiǎn)因素分析 Logistic多元回歸顯示年齡（OR值=7.046， 95%可信區(qū)間2.456～20.302，P值=0.000）、左房直徑大于45mm（OR值=0.229 ， 95%可信區(qū)間0.093～0.566，P值=0.001），房顫病程大于1年（OR值=13.751， 95%可信區(qū)間2.528～74.808，P值=0.002）為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3討論

房顫復(fù)發(fā)是臨床上較為棘手的問(wèn)題，胺碘酮是臨床上最為常用而且效果相對(duì)較好的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物之一。胺碘酮通過(guò)阻滯Na+通道減慢室內(nèi)傳導(dǎo)，抑制K+通道來(lái)延長(zhǎng)心房、心室肌復(fù)極，延長(zhǎng)心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)間、不應(yīng)期，以消除折返，從而治療房顫。即使是服用胺碘酮后也有很多的房顫患者復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)的機(jī)制尚未完全清楚，是目前研究的熱點(diǎn)之一。國(guó)內(nèi)外的一些研究[1-3]表明年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、P波離散度、P波時(shí)間、心房顫動(dòng)率、左房直徑、左房容積指數(shù)、C反應(yīng)蛋白、腦鈉素、肥胖等諸多因素均可影響房顫的復(fù)發(fā)。本研究顯示56例服用胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的的患者，隨訪1年后維持竇性心律者為39例（69.6%）。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近[4]。本研究顯示年齡、左房直徑大于45mm，房顫病程大于1年為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而是否有器質(zhì)性心臟病、射血分?jǐn)?shù)均為非獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

較多的研究表明左房擴(kuò)大與房顫的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Dogan等[5]研究了64例持續(xù)性Af成功復(fù)律患者，結(jié)果表明左房直徑（≥45mm）是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%。關(guān)于左房擴(kuò)大導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的機(jī)制也有些學(xué)者做了相關(guān)的研究。Shi Y[6]等人的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，左房擴(kuò)大引起心房幾何形狀變化，表面積、收縮期及舒張期面積擴(kuò)大，折返環(huán)路增多，再加上存在不同程度的心房纖維化，使心房肌電活動(dòng)的非均質(zhì)性程度加重和各向異性增加，有助于房顫的發(fā)生和持續(xù)。

本研究發(fā)現(xiàn)房顫病程也是房顫是否復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫病程和心房大小是相互關(guān)聯(lián)的，二者即是電重構(gòu)和解剖重構(gòu)的原因也是結(jié)果。房顫持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，心房擴(kuò)大允許存在大量折返環(huán)。房顫一旦發(fā)生，電重構(gòu)和解剖重構(gòu)即啟動(dòng)，是造成房顫持續(xù)和復(fù)發(fā)的主要機(jī)制[7]。房顫復(fù)發(fā)與年齡的關(guān)系，眾多研究結(jié)果不一致[8]，本研究顯示房顫是否發(fā)作與年齡相關(guān)，年齡越大房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大。可能的機(jī)制為隨著年齡的增長(zhǎng)，左房超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而使沖動(dòng)非定向阻滯及非均一性傳導(dǎo)增加，房顫的發(fā)病率也逐漸增加，復(fù)律后的復(fù)發(fā)率也相應(yīng)升高。研究證實(shí)服用胺碘酮對(duì)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)有效，但左心房直徑大于45mm的房顫患者復(fù)發(fā)率明顯升高。本研究由于樣本量較少，還需大樣本，多中心的臨床研究證實(shí)。

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編輯/申磊