摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的可行性問(wèn)題。方法 對(duì)我院2012年9月～2014年9月2年中260例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式進(jìn)行分析。結(jié)果 260例中176例擇期再次剖宮產(chǎn)，84例陰道試產(chǎn)，其中55例陰道試產(chǎn)成功，29例試產(chǎn)中因各種因素轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，再次剖宮產(chǎn)率78.8%（205/260），陰道試產(chǎn)成功率65.5%（55/84）。結(jié)論 在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選病例及產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可經(jīng)陰道分娩。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)后陰道分娩

隨著醫(yī)療水平的提高和受社會(huì)各方面因素影響，剖宮產(chǎn)率呈逐年增高趨勢(shì)降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科熱門(mén)話題，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問(wèn)題已受到國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界的高度重視。本文對(duì)我院2012年9月～2014年9月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的260例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性。

1臨床資料

我院2012年9月～2014年9月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者工260例，年齡23～42歲；前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間1.5～18年，其中2～3年106例，>3年154例。本組對(duì)260例進(jìn)行嚴(yán)格篩選，選擇陰道試產(chǎn)的條件：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染，超聲提示子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度達(dá)0.2～0.4 cm以上；②距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年；③無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在；⑤宮頸成熟良好，無(wú)頭盆不稱；⑥醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血及搶救的條件。本組符合陰道試產(chǎn)條件142例，不符合條件118例，與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通后，142例中的58例拒絕陰道試產(chǎn)，選擇再次剖宮產(chǎn)，僅有84例同意陰道試產(chǎn)，共176例擇期剖宮產(chǎn)。

2結(jié)果

84例陰道試產(chǎn)者中，55例試產(chǎn)成功，占65.5%，試產(chǎn)未成功29例中，1例先兆子宮破裂；8例胎兒窘迫；4例頭盆不稱；2例產(chǎn)鉗；8例產(chǎn)程中堅(jiān)決放棄陰道試產(chǎn)而手術(shù)。另176例均選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)，見(jiàn)表1。

3討論

3.1重視剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的重要途徑 近年我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升明顯，總體剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，有的醫(yī)院達(dá)67.8%，其中無(wú)指征剖宮產(chǎn)占11.7%，位居世界第一[1]。在美國(guó)Graigin1916年提出的\"一次剖宮產(chǎn)永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)\"的理念影響下，有的醫(yī)院至今把剖宮產(chǎn)史當(dāng)做絕對(duì)手術(shù)指征，手術(shù)并發(fā)癥給母兒帶來(lái)的危害屢見(jiàn)不鮮，常見(jiàn)包括產(chǎn)后出血、腹腔臟器損傷、產(chǎn)后感染、下肢靜脈栓塞等，針對(duì)不斷上升的剖宮產(chǎn)率，2010年美國(guó)NIH根據(jù)循證證據(jù)再次評(píng)估VBAC安全性和可行性，并更新VBAC指南，建議針對(duì)1次剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇合適病例進(jìn)行VBAC[2]，近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功的報(bào)道日益增多，對(duì)VBAC有了一定信心。

3.2 VBAC的條件 2004年，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（American college of obstericians and gynecologists，ACOG）公布了對(duì)VBAC的臨床治療指南，認(rèn)為以下情況的患者適合陰道試產(chǎn)：①有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后愈合良好，無(wú)感染。②臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無(wú)頭盆不稱。③前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指正。④無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。⑤無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上。⑦產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無(wú)瘢痕缺陷。⑧患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。⑨具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件[3]。這為篩選VBAC孕婦的標(biāo)準(zhǔn)提供了有力支持。

3.3 VBAC分娩期處理 臨產(chǎn)后給予連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦各種不適反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂并及時(shí)處理。子宮破裂是剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，處理困難，危及母兒生命，先兆子宮破裂早期征象是突然發(fā)生的長(zhǎng)時(shí)間胎心減慢，子宮下段不適，壓痛，考慮先兆子宮破裂，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)約3 cm基層斷裂，漿膜層連續(xù) ，母子平安。一旦發(fā)生子宮破裂，建議在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無(wú)論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。子宮破裂口整齊、無(wú)感染著，行破口修補(bǔ)術(shù)，如破口大，不整齊，有明顯感染著，應(yīng)行子宮次全切除術(shù)，若破口累及宮頸者，可考慮行全子宮切除術(shù)。

目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率世界第一，嚴(yán)重影響我國(guó)婦女兒童的身心健康，單從我院本文資料明顯看出社會(huì)因素剖宮產(chǎn)居于首位，關(guān)鍵產(chǎn)前宣教，積極開(kāi)展無(wú)痛分娩，減輕孕產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼，增強(qiáng)陰道分娩信心，對(duì)第一次分娩孕婦充分告知陰道分娩好處，對(duì)已成事實(shí)的剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦，對(duì)符合VBAC條件的鼓勵(lì)陰道分娩，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生也應(yīng)勇于承擔(dān)VBAC風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦、家屬、醫(yī)生密切配合，相信剖宮產(chǎn)率問(wèn)題定會(huì)好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張為遠(yuǎn).中國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].使用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：161-163.

[2]ACOG：Practice bulletin Nunber 115：Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obster Gynecol，2010，116：450-463.

[3]Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annuai Meeting.May1-5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA[J].Obster Gynecol，2004，103（4Suppl）：4S-143S.

編輯/肖慧