摘要：目的 探討臨床心理護(hù)理路徑在改善癌痛患者心理障礙中的應(yīng)用。方法 選擇住院的中、重度終末期癌痛合并心理障礙的患者126例，根據(jù)焦慮和抑郁狀況分為焦慮組（72例）和抑郁組（54例）。對(duì)兩組患者施行自制式臨床心理護(hù)理路徑干預(yù)，10d后評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài)和疼痛程度，并比較兩組患者在焦慮、抑郁狀態(tài)和疼痛程度方面的差異。結(jié)果 126例患者經(jīng)干預(yù)后有58例轉(zhuǎn)為非焦慮和非抑郁狀態(tài)，兩組患者經(jīng)干預(yù)后心理障礙好轉(zhuǎn)率分別為54.2%和35.2%，干預(yù)前疼痛評(píng)分分別為6.49±0.21和7.27±0.28，干預(yù)后評(píng)分分別為3.09±0.33和4.74±0.23，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組干預(yù)后疼痛比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床心理護(hù)理路徑對(duì)合并心理障礙的癌痛患者的效果明顯，焦慮狀態(tài)的患者心理障礙和疼痛評(píng)分好于抑郁狀態(tài)的患者。臨床上，應(yīng)根據(jù)不同情緒狀況制定個(gè)體化的心理護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

關(guān)鍵詞：臨床心理護(hù)理路徑；癌痛患者；心理障礙；焦慮；抑郁

疼痛是終末期癌癥患者最常見的癥狀之一，臨床研究表明約有70%的癌癥患者伴有疼痛癥狀。疼痛除了對(duì)癌癥患者有軀體上的損害外，還大大加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[1]。而焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)加重癌痛，降低患者的治療依從性，加重病情的惡化。兩者互為因果，對(duì)終末期癌癥患者的生存極為不利。臨床護(hù)理路徑（CNP）是指依據(jù)每天的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為某一特殊群體患者所設(shè)定的個(gè)體化住院護(hù)理模式，以獲得最佳的護(hù)理質(zhì)量，從而以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，研究證明它對(duì)癌痛患者的康復(fù)有效[2]。本文將臨床護(hù)理路徑理念應(yīng)用于心理護(hù)理中，旨在探索臨床心理護(hù)理路徑對(duì)改善癌痛和心理障礙的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月～2014年3月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科住院的終末期癌痛患者，視覺模擬評(píng)分法評(píng)分均在4～9分，屬于中、重度疼痛。分別使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評(píng)定焦慮和抑郁程度。根據(jù)是否伴有焦慮或抑郁分為焦慮組和抑郁組，同時(shí)伴有焦慮抑郁的剔除。最后入選癌痛患者126例，其中，癌痛患者伴焦慮者72例，癌痛患者伴抑郁者54例。

1.2疼痛藥物控制 根據(jù)WHO制定的三階梯疼痛治療原則，兩組患者采用相同的階梯給藥、按時(shí)給藥、個(gè)體化給藥。并用藥物對(duì)癥處理止痛藥物帶來的副作用。具體方法為：疼痛患者在入院時(shí)由疼痛小組成員對(duì)疼痛患者進(jìn)行全面的疼痛評(píng)分并填寫估計(jì)表，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛健康教育，疼痛護(hù)士于3d內(nèi)與管床醫(yī)生完成滴定實(shí)驗(yàn)，責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察疼痛患者疼痛情況，并記錄在體溫單上。本研究中不加用抗焦慮或抗抑郁藥物[3]。

1.3護(hù)理干預(yù) 根據(jù)患者不同的文化程度、心理承受能力、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑[4]。按自制的臨床護(hù)理路徑表CNP進(jìn)行護(hù)理，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。包括：組建CNP管理協(xié)作組，制定CNP圖表，加強(qiáng)癌痛新知識(shí)的在職培訓(xùn)等。主要有①委婉、科學(xué)的解釋患者的疾病和目前狀態(tài)，增加認(rèn)識(shí)，消除緊張和恐懼心理；②舉例樹立榜樣作用，告知癌癥及其所帶來的疼痛是可以控制好的，增加戰(zhàn)勝疾病的信心；③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)興趣，轉(zhuǎn)移注意力，最大限度融入人群和社會(huì)；④調(diào)動(dòng)患者及家屬主觀能動(dòng)性，共同戰(zhàn)勝疾病。本研究心理護(hù)理干預(yù)的時(shí)間為10d。經(jīng)干預(yù)后再次用量表評(píng)估焦慮和抑郁狀態(tài)，并比較兩組患者癌痛情況。

1.4效果評(píng)價(jià) 干預(yù)前后使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評(píng)定焦慮和抑郁程度。HAMA≥14分認(rèn)為考慮為焦慮癥狀，HAMA<7分為考慮非焦慮癥狀；HRSD評(píng)分≥20分考慮為抑郁狀態(tài)，HRSD評(píng)分<8分考慮為非抑郁狀態(tài)。干預(yù)前后測(cè)評(píng)患者疼痛程度，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法，0分代表不痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。其中，計(jì)數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料。126例癌痛患者中，男性65例，女性61例；年齡在41～78歲，平均（61.91±3.1）歲；病程在3～32個(gè)月，平均（16.36±0.51）月；文化程度：高中以上75例，高中及以下51例。焦慮組與抑郁組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2經(jīng)臨床心理護(hù)理路徑干預(yù)后的效果 所有納入的126例患者均成功進(jìn)行10d的心理護(hù)理干預(yù)，無脫落患者。經(jīng)干預(yù)后達(dá)非焦慮和非抑郁狀態(tài)的患者有58例，干預(yù)有效率為46.03%。干預(yù)前患者疼痛評(píng)分平均為（6.83±0.23），干預(yù)后疼痛評(píng)分平均為（3.80±0.26），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3焦慮組和抑郁組經(jīng)臨床心理路徑干預(yù)后效果比較 經(jīng)干預(yù)后焦慮組72例患者有39例改善為非焦慮狀態(tài)，有效率54.2%。抑郁組54例患者有19例改善為非抑郁狀態(tài)，有效率35.2%。兩組之間比較P值=0.034，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者經(jīng)干預(yù)后疼痛評(píng)分分別降為3.09±0.33和4.74±0.23，干預(yù)前后相比P值=0.041，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1改善癌痛患者心理障礙的重要性 癌癥是一種進(jìn)行性發(fā)展的慢性病，患者一般承受軀體和精神的雙重折磨。一旦出現(xiàn)疼痛，往往給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)[5]?；颊呖砂橛薪箲]狀態(tài)，表現(xiàn)為憂心忡忡，對(duì)預(yù)后過分擔(dān)心，也可伴有抑郁，表現(xiàn)為情緒低落，少言寡語(yǔ)，抗拒治療，甚至產(chǎn)生自殺的念頭。研究表明，焦慮和抑郁狀態(tài)對(duì)患者的治療極為不利，可加重癌痛的程度，并不信任醫(yī)護(hù)人員，不配合治療方案，加重病情的惡化，臨床上應(yīng)密切注意患者伴有的心理障礙[5]。

3.2臨床心理護(hù)理路徑能有效改善癌痛患者心理障礙 有研究表明，癌痛患者除了治療原發(fā)病、針對(duì)性治療疼痛外，護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者不良情緒的糾正有很大的作用[6，7]。本研究結(jié)果顯示，126例患者經(jīng)干預(yù)后達(dá)非焦慮和非抑郁狀態(tài)的患者有58例，干預(yù)有效率為46.03%，干預(yù)前后患者疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即臨床心理護(hù)理路徑在改善癌痛患者焦慮與抑郁的狀態(tài)、減輕患者的疼痛程度方面效果顯著。這說明依據(jù)不同的文化程度、心理承受能力增加疾病認(rèn)識(shí)，通過委婉、科學(xué)的語(yǔ)氣解釋患者的疾病和目前所處的狀態(tài)，消除緊張和恐懼心理；通過舉例樹立榜樣作用，證明癌癥及其所帶來的疼痛是可治能治的，正確認(rèn)識(shí)各種藥物的作用和副作用，增加戰(zhàn)勝疾病的信心；根據(jù)患者的能力培養(yǎng)興趣，轉(zhuǎn)移注意力，最大限度融入人群和社會(huì)；并充分了解患者及家屬的社會(huì)家庭情況，調(diào)動(dòng)患者及家屬的積極性，使他們與醫(yī)護(hù)人員一道戰(zhàn)勝病魔，提高治療和護(hù)理的依從性，從而改善疼痛及焦慮、抑郁狀態(tài)。

3.3臨床心理護(hù)理路徑對(duì)焦慮患者更為有效 本研究結(jié)果顯示，焦慮組的患者經(jīng)臨床心理護(hù)理路徑干預(yù)后，54.2%的患者消除了焦慮情緒，與藥物一道能夠使疼痛評(píng)分由6.49±0.21降至3.09±0.33。但抑郁組僅有35.2%的患者消除了抑郁情緒，遠(yuǎn)低于焦慮組，經(jīng)干預(yù)后疼痛評(píng)分降至4.74±0.23，兩組患者無論心理障礙好轉(zhuǎn)率還是疼痛評(píng)分情況相比具有差異。主要原因在于，焦慮的患者是一種心靈開放的狀態(tài)，有進(jìn)行情感焦慮的期許，無論是藥物還是心理護(hù)理干預(yù)都容易被患者接受，而抑郁的患者不愿與他人交流，往往自暴自棄，有很重的悲觀失望的情緒，甚至有自殺傾向，這類患者可能還需要心理科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行藥物或者心理干預(yù)[1]。

總之，慢性癌痛患者由于治療效果差，心理負(fù)擔(dān)重，病痛的長(zhǎng)期折磨使得患者往往伴有心理障礙。醫(yī)務(wù)人員在臨床上應(yīng)依據(jù)不同人群和疾病狀況注意患者情緒的變化，可通過HRSD和HAMA量表加以識(shí)別并及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮或抑郁狀態(tài)。進(jìn)行臨床心理護(hù)理路徑對(duì)伴有不同類型心理障礙的癌痛患者的護(hù)理質(zhì)量有差異。今后我們除了制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑外，還根據(jù)不同情緒狀況制定個(gè)體化的心理護(hù)理計(jì)劃，并進(jìn)一步研究其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁勇貴，吳愛琴，張心保.從焦慮和抑郁的關(guān)系談共病的診斷[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)， 2001，28（1）：17-19.

[2]吳世菊.劉曉丹.護(hù)理人員臨床護(hù)理路徑認(rèn)知狀況的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，5（24）：829.

[3]楊揚(yáng).腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科癌痛診療工作[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[4]方立君，戎群燕.癌痛患者照料者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的調(diào)查分析[J].解放軍護(hù)理雜志， 2013，30（17）： 38-39.

[5]巫如菊，何以鴻.癌痛患者的心理狀況觀察與護(hù)理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30（6）：931.

[6]趙繼軍，崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：383-384.

[7]李麗香，葉麗紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者術(shù)后疼痛及領(lǐng)悟社會(huì)支持的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4）：33-34.編輯/申磊