摘要：目的 探討機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難影響因素，提高脫機(jī)成功率。方法 對(duì)45例脫機(jī)困難患者臨床資料分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)患者脫機(jī)困難影響因素依次為：患者生理學(xué)指標(biāo)異常、原發(fā)病進(jìn)展及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)生對(duì)脫機(jī)時(shí)機(jī)的把握，呼吸道管理水平，同時(shí)患者的精神狀態(tài)、心理依賴也是影響患者脫機(jī)的因素。結(jié)論 對(duì)于脫機(jī)困難患者除了積極治療原發(fā)病，控制其并發(fā)癥，及時(shí)糾正患者生理學(xué)指標(biāo)外，臨床醫(yī)生掌握適宜脫機(jī)時(shí)間窗，嚴(yán)格氣道管理、防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生對(duì)患者早日脫機(jī)也是非常重要的。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；脫機(jī)；原因分析

Abstract：Objective To study the difficult weaning factors of patients with mechanical ventilation， improve weaning success. Methods Clinical analysis of 45 cases of patients with difficult weaning. Results Found in patients with difficult weaning factors in the following order： Physiological indexes in patients with abnormal development， primary disease and serious complications， doctors grasp of weaning time， airway management， and patient's state of mind， psychological dependence are also factors that impact patients ' weaning. Conclusion For weaning e problems in addition to treatment of patients with primary disease， control of its complications， correct physiological indicators in patients with clinicians acquire suitable for weaning time window， airway management， strict prevention of ventilator-associated pneumonia occur weaning as soon as possible for patients is also very important.

Key words：Mechanical ventilation； Offline； Cause analysis

機(jī)械通氣是治療急性呼吸衰竭患者的重要措施，當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開始脫機(jī)。但臨床上存在少數(shù)患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難問題。如果處理不善，不但增加住院療程和費(fèi)用， 而且容易產(chǎn)生機(jī)械通氣并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)對(duì)本科室在2012年12月～2014年2月脫機(jī)失敗的重癥患者臨床資料進(jìn)行分析，探討和總結(jié)其困難脫機(jī)的影響因素與處理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月～2014年2月本院重癥ICU收治各種原因引起的呼吸衰竭，進(jìn)行機(jī)械通氣后脫機(jī)失敗者60例，男45例，女15例，年齡20～85歲，平均（58.4±16.2）歲，上機(jī)時(shí)間2～58d。其中COPD、合并多臟器功能障礙20例，心肺腦復(fù)蘇術(shù)后6例，急性心肌梗死、心衰4例，農(nóng)藥、藥物中毒6例，嚴(yán)重多發(fā)傷3例，腦血管意外8例，重癥肺炎3例，感染性休克5例，肺炎、胸腔積液4例，食道癌、氣管食管瘺2例。

1.2脫機(jī)失敗評(píng)判依據(jù)[2] ①自主呼吸頻率>30～35次/min；②心率增加>20次/min；③脈搏血氧飽和度<90%；④出現(xiàn)高血壓，精神癥狀改變（躁動(dòng)，出汗等）；⑤動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ PaCO2）明顯增加或低氧血癥；⑥撤機(jī)48h內(nèi)再次上機(jī)或無法撤機(jī)死亡均歸于撤機(jī)失敗。

2 結(jié)果

60例機(jī)械通氣脫機(jī)失敗患者共發(fā)生脫機(jī)失敗78例次，脫機(jī)失敗原因分析見表1。

3 結(jié)論

3.1生理學(xué)指標(biāo)異常所致脫機(jī)失敗率最高，為51.28%。經(jīng)糾正生理學(xué)參數(shù)的異?？赏麑?shí)現(xiàn)脫機(jī)，而其中以動(dòng)脈血pH值低（ 代謝性酸中毒），全身營(yíng)養(yǎng)狀況，機(jī)體循環(huán)情況，電解質(zhì)紊亂尤其是低鈉、低鉀，胃腸道衰竭，肺部感染等在脫機(jī)失敗中起重要作用，臨床需予重視并及時(shí)糾正。

3.2原發(fā)病進(jìn)展及并發(fā)癥出現(xiàn)導(dǎo)致脫機(jī)失敗率19.23%，占第二位。所以積極治療原發(fā)病、控制其并發(fā)癥是至關(guān)重要的。

3.3掌握脫機(jī)時(shí)間窗及呼吸道管理水平欠佳導(dǎo)致脫機(jī)失敗率為分別為14.10%與6.41%，占第三、第四位。故臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及脫機(jī)技巧及氣道管理水平也是非常重要的。

4 討論

機(jī)械通氣的最終目標(biāo)是撤離呼吸機(jī)。大量實(shí)踐證明，撤機(jī)成功與否主要取決于患者的臨床情況，而非呼吸機(jī)本身。因此，應(yīng)當(dāng)更多的去積極治療原發(fā)病、控制并發(fā)癥發(fā)生，積極糾正生理學(xué)指標(biāo)的異常，而不僅僅是停留在對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)上[3]。對(duì)于嚴(yán)重感染做好經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇，加強(qiáng)對(duì)可能致病菌的覆蓋，及時(shí)根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，合理使用抗生素，避免多重耐藥菌產(chǎn)生；機(jī)械通氣期間嚴(yán)格按照呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施進(jìn)行，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生；合理營(yíng)養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥；積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及其他生理學(xué)參數(shù)，維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境；心功能不全患者可適當(dāng)強(qiáng)心利尿、進(jìn)行精細(xì)的容量管理，減輕心臟負(fù)荷；對(duì)于煩躁譫妄患者制定合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛計(jì)劃及逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間的脫機(jī)計(jì)劃，進(jìn)行睡眠管理；對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生心理依賴的患者要說明長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥，危害和撤機(jī)的必要性，爭(zhēng)取患者主動(dòng)要求和配合撤機(jī)。在積極改善患者自身臨床情況之外，更為重要的是臨床醫(yī)師對(duì)患者治療效果的精細(xì)觀察與評(píng)估，這需要臨床醫(yī)師多花時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行巡視、觀察，而不是坐在辦公室等護(hù)士報(bào)告病情變化，這需要臨床醫(yī)師高度的責(zé)任心。同時(shí)臨床醫(yī)師具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)這非常重要，掌握合適的時(shí)間窗、合適的脫機(jī)模式及參數(shù)進(jìn)行脫機(jī)，可以大大提高脫機(jī)成功率，這需要臨床醫(yī)師具有對(duì)病情充分把握及豐富的脫機(jī)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該充分引起我們的重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]王春寶，楊敏，熊建飛，等.有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)依賴患者的治療對(duì)策探討[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（2）：58-61.

[2]陳曉梅，李琛，翟茜，等.長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者困難撤機(jī)的臨床因素分析[J].臨床肺科雜志，2006，11（6）：786.

[3]GoldstoneJ.The pulmonary physician in critical care 10：Difficult weaning[J].Thorax，2002，57（11）：986-991.編輯/成森