摘要：目的 觀察血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因多態(tài)性對藥物干預(yù)充血性心力衰竭（CHF）患者心室重構(gòu)的影響。方法 選擇56例CHF患者，并隨機(jī)分為對照組（強(qiáng)心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物）28例；治療組（常規(guī)治療+美托洛爾+依那普利）28例，均連續(xù)治療3個月。所有受試者進(jìn)行ACE基因分型，治療前后進(jìn)行超聲心動圖測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。結(jié)果 治療3個月后，兩組治療均有效，但治療組中ACE DD基因型患者LVEDD、LVEDV明顯低于ID型、II型及對照組，而LVEF明顯增高，P<0.01。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依那普利和美托洛爾治療心力衰竭效果更好，但是不同ACE基因型間治療效果有差異。

關(guān)鍵詞：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；基因多態(tài)性；心力衰竭；心室重構(gòu)；依那普利；美托洛爾

研究表明，心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭（CHF）發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，在實際治療CHF患者心室重構(gòu)過程中，患者對ACEI及β-B治療效果的反映個體差異很大，產(chǎn)生這種個體性差異的原因與ACE基因型有關(guān)。不同ACE基因型的個體對藥物的敏感性不同，所以探討ACE基因多態(tài)性對CHF心室重構(gòu)治療效果的影響，進(jìn)一步了解不同基因型對ACEI及β-B敏感性的差異，對預(yù)防和治療心室重構(gòu)，改善CHF患者預(yù)后具有十分重要的理論和應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～2014年8月在我院心內(nèi)科住院和門診的56例患者，男41例，女15例，年齡62～80歲。CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Framingham標(biāo)準(zhǔn)。心功能按NYHA分級，超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%，心功能II級11例，III級38例，IV級7例。其中冠心病21例，冠心病伴高血壓性心臟病14例，冠心病合并糖尿病11例，冠心病合并肺心病10例。將56例老年CHF患者隨機(jī)分為對照組（強(qiáng)心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物）28例，其中男20例，女8例；治療組（常規(guī)治療+美托洛爾+依那普利）28例，其中男21例，女7例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：剔除合并近1個月內(nèi)急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、有禁忌癥不能使用或耐受ACEI和β-B，1 w內(nèi)使用ACEI、β-B、ARB者均不納入本次試驗；嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重急性感染或代謝紊亂、急性心力衰竭者不納入本次試驗。

1.2方法 對照組：28例，強(qiáng)心劑、利尿劑、硝酸酯類藥物。禁用ACEI、ARB、β-B。治療組：28例，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾12.5～25 mg，2次/d和依那普利5～10 mg，1次/d，連用3個月。

1.3觀察指標(biāo) 所有受試者用PCR方法檢測ACE基因多態(tài)性，治療前后有同一超聲醫(yī)生使用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，測量LVEDD、LVEDV，并計算LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩組比較采用t檢驗，定性資料作χ2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1 PCR擴(kuò)增結(jié)果 ACE基因第16內(nèi)含子目的片段經(jīng)PCR擴(kuò)增后，可見ACE基因有190 bp（D）和490 bp（Ⅰ）兩個基因片段，3種基因型：DD、ID和II型。

2.2兩組不同ACE基因型間各項指標(biāo)治療前后的比較 兩組中在治療前不同基因型患者的心功能分級及LVEF無明顯差異，但DD型患者LVEDD、LVEDV較ID型、II型大。治療后治療組與對照組比較，各指標(biāo)間有明顯的差異，P<0.01；兩個治療組自身治療前后各項指標(biāo)的比較，均有顯著性差異，尤其以DD型中更明顯，P<0.01，見表1。

3討論

近年來，不同CHF個體對諸多抗CHF藥物的反應(yīng)性差異已逐漸引起人們的注意。ACE I/D基因多態(tài)性對ACEI、β-B等藥物的治療效果產(chǎn)生一定的影響。CHF是大多數(shù)原發(fā)性心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，隨著對CHF基礎(chǔ)與臨床研究的深入，目前已明確，導(dǎo)致CHF發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長期慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，形成惡性循環(huán)。因此，治療CHF的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性循環(huán)，阻斷心肌重塑。

ACEI的主要作用機(jī)理：①抑制RAAS；②抑制激活激肽酶II，延長并激活緩激肽的舒血管作用；③抑制局部組織中的ACE活性，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和血管壁增厚的作用；④降低交感神經(jīng)興奮性及減少NE的釋放。ACEI是目前認(rèn)為能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，是治療心衰的基石，是保證標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少的藥物。美托洛爾屬高選擇性β1受體阻滯劑，能降低交感神經(jīng)活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，有效的降低周圍血管阻力，減輕心肌纖維化和心肌內(nèi)鈣離子超載而改善患者心臟的舒張功能及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，增加β-受體的敏感性，增加舒張期充盈時間，改善心衰患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)，同時抑制ACE活性，使Ang II水平降低，而延緩心功能惡化程度，改善心室重塑。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑中兩類藥物的聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用[1]，依那普利聯(lián)合美托洛爾治療CHF的效果已有大量的臨床試驗實證實[2]，聯(lián)合使用可降低心力衰竭患者的病死率、病殘率，并能改善和逆轉(zhuǎn)心肌重塑。本文研究結(jié)果表明了，ACEI與β-B聯(lián)合應(yīng)用能更好的減輕心室重塑，改善心功能，延緩心衰的發(fā)展，但是治療效果與患者ACE基因型有關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果相符。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴閨柱.心力衰竭治療的新問題：神經(jīng)內(nèi)分泌不協(xié)調(diào)[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：1-2.

[2]黃文艷，孫明.血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性與慢性心力衰竭藥物治療效果[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2004，29（6）：688-689.

編輯/張燕