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        腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析

        2015-04-29 00:00:00王紅霞
        醫(yī)學(xué)信息 2015年14期

        摘要:目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析了我院2011年1月~2014年1月629例腹股溝疝患者采用無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床資料,其中213例采用疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù),416例采用平片修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生了多種并發(fā)癥,其中急性尿潴留55例,陰囊水腫、陰囊積液40例,疼痛和異物感27例,膀胱損傷4例,復(fù)發(fā)3例,術(shù)后感染1例。結(jié)論 無張力力疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥是可以通過臨床醫(yī)師的努力而減少的。

        關(guān)鍵詞:腹股溝疝;無張力修補(bǔ)術(shù);并發(fā)癥

        無張力疝修補(bǔ)術(shù)(疝環(huán)充填式修補(bǔ)和平片修補(bǔ))已經(jīng)成為疝外科的主流手術(shù)。雖有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),但隨著時間的延長和手術(shù)例數(shù)的增加,我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后也會產(chǎn)生多種并發(fā)癥。我院臨床外科醫(yī)生積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),供同行借鑒和參考?,F(xiàn)報告如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料 本組患者629例,男596例,女33例,年齡24~85歲,平均57.5歲;腹股溝斜疝501例,直疝128例。分型:I型95例,II型406例,Ⅲ型83例,Ⅳ型45例。合并糖尿病61例,高血壓52例,前列腺增生癥32例,慢性阻塞性肺疾病6例,嵌頓疝14例。

        1.2方法

        1.2.1修補(bǔ)材料 均為美國產(chǎn)的巴德補(bǔ)片(不可吸收的大網(wǎng)孔單絲聚丙烯,大網(wǎng)孔中央貫穿單絲聚丙烯,質(zhì)輕,體內(nèi)異物殘留更少)具有良好的組織相容性和不引起炎癥反應(yīng)的特性。

        1.2.2麻醉方法 腰硬聯(lián)合和連續(xù)硬膜外麻醉591例,局部神經(jīng)阻滯麻醉5例。

        1.2.3修補(bǔ)方法 取腹股溝韌帶上方2 cm并與之平行的斜切口約7 cm,依次切開皮膚、皮下組織(接扎腹壁下淺靜脈)腹外斜肌腱膜,保護(hù)髂腹股溝和髂腹下神經(jīng),在腱膜下鈍性分離,上至聯(lián)合建,下至腹股溝韌帶,切開提睪肌,游離精索,尋找疝囊并游離到腹膜外脂肪(小疝囊不打開,直接送回腹膜外間隙;較大疝囊沿橋斷開,遠(yuǎn)端止血后曠置)。根據(jù)腹股溝管后壁缺損程度選擇修補(bǔ)方式,Ⅱ型采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(213例),Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型多采用平片修補(bǔ)術(shù)(416例)。內(nèi)環(huán)處置入網(wǎng)塞與四周腹橫筋膜固定6~8針(25例因腹橫筋膜缺損嚴(yán)重,網(wǎng)塞采用腹膜前張開術(shù)),然后將成形補(bǔ)片置入精索后,四周分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合,縫合開口并固定展平。此外還要根據(jù)腹股溝管的大小修剪多余部分。平片修補(bǔ)放置方式與疝環(huán)充填式修補(bǔ)基本相同,只是在處理內(nèi)環(huán)口時根據(jù)其大小用非可吸收線適當(dāng)縫合。術(shù)后傷口壓沙袋6 h。

        2結(jié)果

        本組629例患者全部治愈出院,手術(shù)時間45~130 min,平均55 min;患者12~24 h可適當(dāng)活動;切口疼痛2~5 d;5~14 d出院。術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留55例,經(jīng)留置尿管2~5 d恢復(fù)自行排尿;陰囊水腫、積液40例,水腫通過經(jīng)陰囊墊高3~5 d消失;積液8經(jīng)穿刺抽液2~3次吸收消失;膀胱損傷4例,經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)膀胱,術(shù)后保留尿管而治愈;術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛和異物感27例,經(jīng)口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個月疼痛消失,異物感3月后逐漸消失;術(shù)后復(fù)發(fā)3例,經(jīng)再手術(shù)隨訪至今未再發(fā);術(shù)后感染1例,術(shù)后1 w傷口局部紅腫,拆除部分鋒線,見有少許灰褐色膿性分泌物,沖洗后置潘氏引流條,傷口逐漸愈合;全部患者隨訪6個月~3年,效果均良好。

        3討論

        3.1術(shù)后尿潴留 本組急性尿潴留55例經(jīng)及時保留導(dǎo)尿管,早期下床活動均恢復(fù)正常排尿。分析其原因和措施:①采用腰硬聯(lián)合和硬膜外麻醉抑制了支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)。②患者不適應(yīng)床上排尿。③術(shù)后應(yīng)用止痛藥不利于膀胱功能的恢復(fù)。④對有前列腺增生的排尿困難者,術(shù)前、術(shù)后藥物治療可減少其發(fā)生的可能。⑤應(yīng)用局部麻醉阻滯,尿后無尿潴留發(fā)生,應(yīng)推廣應(yīng)用[1]。

        3.2陰囊水腫、積液(殘端疝囊積液) 本組陰囊水腫、積液40例,發(fā)生率較高。對陰囊積液,經(jīng)局部抽液后可治愈。對陰囊水腫,局部托起陰囊是一個簡單而有效的措施。另外術(shù)后局部沙袋壓迫也有一定作用。其原因?yàn)樾g(shù)中精索過度牽拉,剝離降入陰囊的大疝囊時組織挫傷、遠(yuǎn)端未完全打開,局部滲液、滲血及淋巴和血液回流障礙、止血不徹底等所致。因此術(shù)中動作輕柔,嚴(yán)格止血,避免廣泛剝離,縫合前用紗布蘸凈原有積液或積血等可預(yù)防和減少其發(fā)生。

        3.3術(shù)后慢性腹股溝區(qū)疼痛及異物感 本組術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛4例,經(jīng)口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個月疼痛消失,可能為術(shù)后神經(jīng)水腫、壓迫所致。異物感明顯23例,因?yàn)檠a(bǔ)片為異物植入體內(nèi)必要一定的反應(yīng),但經(jīng)一段時間的適應(yīng)可逐漸消失,老年人反應(yīng)的敏感性下降,故疝環(huán)充填式修補(bǔ)適合老年人(年青人應(yīng)用網(wǎng)塞時采用腹膜前張開術(shù))。其原因?yàn)樾扪a(bǔ)過程中不慎損傷手術(shù)區(qū)域感覺神經(jīng)所致:①切開腹外斜肌腱膜時其下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)損傷;②游離精索時過度牽拉刺激了生殖股神經(jīng);③縫合補(bǔ)片時,縫合或卡壓了神經(jīng);④補(bǔ)片縫在了神經(jīng)豐富的恥骨結(jié)節(jié)上;⑤疝環(huán)充填式修補(bǔ)時充填物對周圍組織產(chǎn)生壓迫也可出現(xiàn)疼痛及異物感,在體型偏瘦和年輕患者中更加突出。

        3.4膀胱損傷 本組膀胱損傷4例,均在術(shù)中修補(bǔ)膀胱,術(shù)后保留尿管7~8 d拔管(無血尿后),2 w后治愈出院。分析其原因?yàn)椋孩偈中g(shù)時未排空尿液,②滑疝疝囊壁的一部分是膀胱,③疝囊壁較厚的巨大直疝,④局部層次不清的復(fù)發(fā)疝。

        3.5術(shù)后復(fù)發(fā) 本組復(fù)發(fā)3例,其中2例再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)處縫線部分脫落,網(wǎng)塞和補(bǔ)片移位;1例再次手術(shù)見補(bǔ)片未覆蓋恥骨結(jié)節(jié)。其原因?yàn)椋孩倏p線結(jié)為滑結(jié),術(shù)后松脫或補(bǔ)片收縮、移位。②內(nèi)環(huán)口大,網(wǎng)塞小,平片小未擋住腹股溝管后壁的薄弱處以及未覆蓋恥骨結(jié)節(jié);③同時存在斜疝與直疝,術(shù)中只修補(bǔ)了一個,發(fā)生遺漏。④網(wǎng)塞固定不妥隨疝囊脫出,或疝囊游離不到位,結(jié)扎過低等。此外還與患者腹壓增高有關(guān),如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等。

        3.6切口感染 本組發(fā)生切口感染1例,部分敞開引流后好轉(zhuǎn),屬早期淺層感染(切口感染分為早期淺層和遲發(fā)深層感染)。如果發(fā)生深層感染,感染多涉及深層筋膜和肌肉,處理非常困難,必要時需要取出補(bǔ)片,從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。切口感染的原因可能為:①患者自身因素,如高齡、肥胖、免疫力低下、營養(yǎng)不良或嵌頓疝等抗感染能力差。②醫(yī)源性因素:手術(shù)部位的皮膚,手術(shù)室空氣、器械、人工材料被污染;術(shù)中操作不當(dāng)(止血不徹底、接扎線過多、手術(shù)選材不當(dāng)、修剪的補(bǔ)片周邊粗糙,補(bǔ)片折疊卷曲局部出現(xiàn)死腔、嵌頓疝選用無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時機(jī)判斷有誤、腸管損傷等[2]??傊g(shù)后感染與細(xì)菌的直接侵入及其數(shù)量、毒性、傷口的內(nèi)環(huán)境、宿主的完整性等多方面的因素有關(guān)[3],故圍手術(shù)期應(yīng)注意以上可能發(fā)生感染的因素并預(yù)防性使用抗菌素。

        總結(jié),減少無張力疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的重點(diǎn)在于預(yù)防。通過提高術(shù)者的專業(yè)知識,以及根據(jù)患者體質(zhì)和出現(xiàn)并發(fā)癥的原因制定個體化方案,一定能取得滿意的效果。

        參考文獻(xiàn):

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        [2]馬頌章.疝和腹壁外科疾病治療中的幾點(diǎn)建議[J].臨床外科雜志,2008,16:28-30.

        [3]章陽.無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后感染原因分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(2).

        編輯/肖慧

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