摘要：目的 探討LC圍手術(shù)期護(hù)理。方法 選擇在我院從2012年10月～2014年9月開(kāi)展的LC275例圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 本組病例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（惡心、嘔吐3例、皮下氣腫2例、肩部疼痛2例），通過(guò)精心護(hù)理均痊愈，所有LC患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后平均住院4 d。結(jié)論 對(duì)LC患者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)中熟練準(zhǔn)確的配合，術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，可確保療效，使患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy LC）因其對(duì)患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、疤痕小以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到廣大外科醫(yī)師的青睞和被大多數(shù)患者所接受，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，是治療結(jié)石性膽囊炎的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"[1]。我院從2012年起已開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)，并取得滿意的效果?，F(xiàn)將我院近2年來(lái)行LC275例患者的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2014年9月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)LC術(shù)）275例，其中慢性結(jié)石性膽囊炎167例，慢性膽囊炎急性發(fā)作46例，萎縮性膽囊炎28例，膽囊息肉樣病變34例；其中男154例，女127例，年齡13～76歲，平均年齡48.6歲。以LC完成275例，另有1例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管變異解剖不清楚和5例因急性發(fā)作炎性水腫致大網(wǎng)膜包裹分離困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2方法 所有行LC患者，全身麻醉，在患者的上腹部做3～4個(gè)1 cm的腹腔鏡操作入口，置入腹腔鏡器械，建立二氧化碳人工氣腹，在電視監(jiān)測(cè)下行膽囊切除術(shù)。部分患者術(shù)后放置腹腔引流管，一般術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管。術(shù)后觀察患者有無(wú)呼吸道感染、惡心、嘔吐、傷口疼痛、出血及膽瘺等并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組病例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例。其中：不同程度惡心、嘔吐3例、少量皮下氣腫2例、肩部輕微疼痛2例。所有LC患者切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后平均住院4 d。

3護(hù)理體會(huì)

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 雖是微創(chuàng)手術(shù)，但患者也會(huì)有：擔(dān)心手術(shù)是否成功、是否會(huì)中轉(zhuǎn)手術(shù)、會(huì)不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等緊張、焦慮、畏懼的情緒。故護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心態(tài)，做好術(shù)前宣教，詳細(xì)講述LC的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)于山區(qū)從未出過(guò)遠(yuǎn)門(mén)的患者，因其膽小、經(jīng)濟(jì)狀況差等更要與他們推心置腹地溝通以消除顧慮，同時(shí)請(qǐng)術(shù)后患者現(xiàn)身說(shuō)法，使患者解除心理障礙， 提高患者的自我調(diào)控能力和心理應(yīng)急能力，幫助其樹(shù)立信心，以良好的心理狀況接受手術(shù)。

3.1.2皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1 d清潔術(shù)區(qū)皮膚，特別要做好臍部皮膚消毒，先用棉簽蘸清水擦拭臍孔至徹底清潔后再用碘伏消毒1次。擦拭過(guò)程中動(dòng)作輕柔，以免損傷臍孔處導(dǎo)致感染。

3.1.3胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣類(lèi)食物如酸奶、豆制品等，術(shù)前1 d晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食，尤其對(duì)慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作伴嚴(yán)重的胃腸道癥狀如嘔吐等，除術(shù)前常規(guī)禁食禁水外還要適當(dāng)補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)失衡。進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱，以防尿液充盈，穿刺\"A\"孔時(shí)對(duì)膀胱造成損傷。

3.2術(shù)中護(hù)理患者入手術(shù)室后，協(xié)助患者平臥于手術(shù)床，留置好靜脈針，電極板貼于大腿后固定下肢。將鏡頭連接好后調(diào)焦并檢查有無(wú)異常，腹腔鏡氣腹機(jī)與二氧化碳瓶連接好并檢查其性能，并將氣腹機(jī)的壓力設(shè)置在13～15 mmHg。腹壁戳孔建立后患者調(diào)整至頭高足低位。術(shù)中注意觀察手術(shù)進(jìn)程，適時(shí)遞送手術(shù)醫(yī)生所需的器械及紗布，做到熟練配合，節(jié)省醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間；手術(shù)結(jié)束時(shí)注意清點(diǎn)器械紗布。將患者調(diào)整至平臥位。注意清洗保養(yǎng)鏡頭等貴重器械。護(hù)送患者至病房并注意交接。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1術(shù)后一般護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min且>6 h以上，特別對(duì)肝功能損害和老年患者，保持氧飽和度在95%以上以增加全身重要臟器尤其是肝臟的含氧量以減輕肝功能的損害而影響康復(fù)[2]。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，每30 min～1 h監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度至病情平穩(wěn)。全麻清醒后改半臥位，并觀察傷口有無(wú)滲血。

3.3.2術(shù)后早期床上運(yùn)動(dòng) 術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)1次/2 h。①上肢運(yùn)動(dòng)：末輸液的手進(jìn)行握拳，松拳，反復(fù)5次，屈伸肘關(guān)節(jié)5次；②下肢運(yùn)動(dòng)：伸左右膝關(guān)節(jié)5次，上抬雙下肢5次；③翻身運(yùn)動(dòng)：未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次；④大部分患者術(shù)后第1 d下床活動(dòng)，少數(shù)年齡較大或體弱者為術(shù)后24 h鼓勵(lì)下床活動(dòng)。以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助排氣，防止腸粘連。

3.3.3飲食護(hù)理 麻醉完全清醒后6～8 h，無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，可進(jìn)少量流質(zhì)，排氣后可進(jìn)半流飲食，如無(wú)不適逐漸過(guò)渡到低脂、易消化的普食

3.3.4對(duì)有腹腔引流管者要妥善固定，避免扭曲受壓堵塞，每間隔1～2 h定時(shí)擠壓1次，同時(shí)注意引流液的量、色、性狀，術(shù)后當(dāng)日多在20～50 ml淡紅色或淡黃色液體至術(shù)后48 h無(wú)液體方可拔除引流管。

3.3.5加強(qiáng) 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.3.5.1惡心、嘔吐的護(hù)理 由于全麻及藥物的副作用嘔吐是LC最常見(jiàn)的癥狀，術(shù)中麻醉藥物或腹腔內(nèi)注入大量的二氧化碳及手術(shù)時(shí)牽拉膽囊引起迷走神經(jīng)亢奮反射性發(fā)生嘔吐。本組發(fā)生惡心、嘔吐3例，常規(guī)用胃復(fù)安10 mg從墨菲氏滴管滴入或肌肉注射，嘔吐逐漸好轉(zhuǎn)并消除。

3.3.5.2出血的護(hù)理 此為L(zhǎng)C較嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后6～10 h，引起出血的原因很多，如鈦夾位置不妥或脫落，膽囊床滲血以及過(guò)去曾有手術(shù)史腹膜上大網(wǎng)膜粘連等，尤其對(duì)高血壓或有出血傾向、凝血功能障礙的患者，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，加強(qiáng)巡視，并觀察切口敷料及置管引流量和質(zhì)，若液體量增多且色呈鮮紅伴有面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等休克癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.3.5.3膽漏的護(hù)理 術(shù)后膽漏是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.14%～0.29%。LC術(shù)后常規(guī)不留置腹腔引流管，因切口小，一般少有難忍的疼痛，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛，伴局部腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀，則應(yīng)排除膽漏的可能。一旦證實(shí)并發(fā)膽漏應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。在術(shù)中已留置引流管的患者，應(yīng)注意觀察術(shù)后引流液的量、性質(zhì)等，若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏。要求絕對(duì)臥床3～5 d，保持引流通暢，一般引流液由多到少，可望漸愈，每天觀察記錄引流量、色、性質(zhì)，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，如無(wú)異常，2～3 d拔管。

3.3.5.4皮下氣腫 由于術(shù)中氣腹壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣體向皮下軟組織擴(kuò)散易引起皮下氣腫，多發(fā)生在頸胸部，出現(xiàn)皮下捻發(fā)音。護(hù)理時(shí)注意觀察是否有皮下捻發(fā)音，及其擴(kuò)散或縮小的變化。本組皮下氣腫并發(fā)癥2例，為少量皮下氣腫，在1～2 d內(nèi)自行吸收。向患者及家屬解釋病情，消除其緊張情緒

3.3.5.5肩部疼痛的觀察及護(hù)理 肩部疼痛是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生原因可能是由于殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳積聚在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)所引起。本組2例出現(xiàn)輕微肩部酸痛，未作特殊處理，3～5 d能自行消失。

3.4出院指導(dǎo) LC術(shù)后2～3 d，患者無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹瀉等，已下床隨處活動(dòng)即可出院。并囑注意低脂、忌辛辣飲食及適當(dāng)休息，保持心情舒暢，避免重體力勞動(dòng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及切忌暴飲暴食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。保持聯(lián)系與溝通，如有發(fā)熱，傷口有異味，切口紅腫或異常疼痛等應(yīng)及時(shí)就診。

LC具有療效確切、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短和瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)腔鏡膽囊切除術(shù)的患者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理，術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，可確保療效，使患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：5.

[2]沈中鋒，郭蓋章.肝段切除術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：117-119.

編輯/肖慧