摘要：總結(jié)34例急性心肌梗死（AMI）患者易化PCI圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。PCI術(shù)前靜脈溶栓治療能顯著縮短救治時(shí)間，使一些危重的AMI患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到明顯改善，為其進(jìn)行下一步治療創(chuàng)造了先決條件。在2010年ESC的PCI指南指導(dǎo)下，術(shù)前給予溶栓藥物GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療，做好靜脈溶栓護(hù)理，安全、準(zhǔn)確、有效地給予溶栓藥物，做好溶栓后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。同時(shí)與醫(yī)生密切配合，適時(shí)給予PCI圍術(shù)期護(hù)理，做好皮膚、胃腸道及心理護(hù)理，為進(jìn)一步行PCI術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。PCI術(shù)中做好生命體征的監(jiān)測(cè)，不適與疼痛的護(hù)理。術(shù)后注意觀察穿刺部位有無出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，注意全身的血壓及生化指標(biāo)的變化，給予穿刺部位的護(hù)理和必要的健康教育，提高了患者的依從性從而改善了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年12月～2013年4月因急性心梗溶栓后PCI患者34例，其中男性26例，女性8例；年齡46～68歲，平均57歲；梗死部位前壁20例，下壁8例，前間壁6例；經(jīng)橈動(dòng)脈33例子，經(jīng)股動(dòng)脈1例。

1.2 方法 由急診直接進(jìn)入CCU，完善術(shù)前檢查后用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）治療后24h內(nèi)行介入治療。術(shù)前均給予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg，建立靜脈通路，給予靜脈泵入替羅非班9～10ml/kg.h維持至少48h[1]。術(shù)后使用低分子肝素5～7d，雙聯(lián)抗血小板藥物（波立維，阿司匹林）治療至少1年。

1.3結(jié)果 此34例患者經(jīng)易化PCI術(shù)， 34例均植入不同型號(hào)及數(shù)量的支架，TIMI血流均可達(dá)到Ⅲ級(jí)水平，手術(shù)均獲得成功，患者的胸痛癥狀均明顯改善，心電圖ST-T有明顯回落。5例出現(xiàn)再灌注心律失常，34例患者術(shù)后均未見出血并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1易化PCI前護(hù)理

2.1.1患者收入CCU治療 保持病室安靜，舒適和整潔囑患者臥床休息，協(xié)助排便等一切生活護(hù)理，減少體力消耗。

2.1.2 遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。

2.1.3 準(zhǔn)備溶栓用的藥品和設(shè)備（輸液泵）。

2.1.4心理護(hù)理 大多數(shù)患者因?yàn)榘l(fā)病急，疼痛劇烈整個(gè)操作過程在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，再加上住到了CCU對(duì)環(huán)境陌生不適應(yīng)，可表現(xiàn)出緊張，焦慮不安。護(hù)士應(yīng)對(duì)其耐心解釋，另外配合醫(yī)生簡(jiǎn)要介紹治療及護(hù)理過程，消除患者緊張心理，以使積極配合。

2.1.5采集血標(biāo)本 遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）凝血4項(xiàng)及心肌酶等。

2.1.6溶栓后檢測(cè) 溶栓后0.5、1、2、4、6、8h各描記心電圖一次，了解S-T段改變情況。每隔2h抽血一次查心肌酶連續(xù)做8次，同時(shí)每2h抽血查血凝4項(xiàng)連續(xù)6次。

2.2 易化PCI中護(hù)理

2.2.1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用輸液泵調(diào)節(jié)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）的滴注速度，確保藥物在安全準(zhǔn)確的輸注。

2.2.2密切觀察心電、血壓的變化。如有意外立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品及設(shè)備。（除顫儀、IABP泵）。

2.2.3 替羅非班對(duì)非冠狀動(dòng)脈部位的血栓有同樣溶解作用[2]，因此在使用過程中常常合并多部位的出血，所以要嚴(yán)密觀察患者是否有口腔黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、黑便、血尿等出血傾向。其他護(hù)理操作中如，肌肉注射，靜脈穿刺動(dòng)作要輕，拔針后局部加壓>2min，避免局部出血。密切觀察各種出血傾向的發(fā)生，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3 PCI圍術(shù)期護(hù)理

2.3.1術(shù)前準(zhǔn)備工作 ①雙手前臂和手腕部清潔備皮，囑咐患者去除手表、手鐲、戒指，戴好腕帶，同時(shí)腹股溝區(qū)域備皮備用；②靜脈輸液保持通路；③做好碘過敏試驗(yàn)，預(yù)防造影過敏現(xiàn)象的出現(xiàn)；④術(shù)前給予一定量的鎮(zhèn)靜劑，如安定或穿刺前舌下含服1粒硝酸甘油可以有效預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，保證PCI順利進(jìn)行[3]。

2.3.2 PCI術(shù)中護(hù)理

2.3.2.1 觀察心電圖變化 AMI患者心電變化快， PCI術(shù)中必須嚴(yán)密觀察。AMI冠狀動(dòng)脈再通時(shí)可出現(xiàn)再灌注心律失常，前壁心肌梗死多發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死多發(fā)生竇性心動(dòng)過緩或Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理人員要嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常， 迅速報(bào)告術(shù)者及時(shí)處理。 當(dāng)心率<60次/min， 可囑患者咳嗽， 以提高心率，必要時(shí)給予阿托品 0.5～1mg 靜脈注射或用臨時(shí)起搏，直至心率恢復(fù)。應(yīng)確保除顫器及臨時(shí)起搏器處于緊急備用狀態(tài)。

2.3.2.2 壓力變化的監(jiān)測(cè) AMI時(shí)，廣泛的室壁缺血和壞死可造成節(jié)段性室壁收縮和舒張障礙，部分患者還會(huì)出現(xiàn)頻繁嘔吐和疼痛、出汗等導(dǎo)致血容量不足；心律失常和右室心肌梗死等，會(huì)引起動(dòng)脈壓力改變。PCI時(shí)導(dǎo)管對(duì)冠脈的堵塞可引起冠脈內(nèi)壓力的降低，若壓力明顯下降，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者。動(dòng)脈壓力圖形改變常在嚴(yán)重心律失常之前出現(xiàn)，因此，密切觀察壓力變化并及時(shí)處理，可避免嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.3.1 橈動(dòng)脈止血器的撤除 常規(guī)于術(shù)后逐漸減壓放空氣囊內(nèi)壓力，根據(jù)患者穿刺處情況于12～24h內(nèi)撤除，一般不會(huì)引起疼痛。撤除前應(yīng)向患者做好解釋，囑患者深呼吸，輕柔地將其撤除；之后直接徒手按壓5～10 min 后給予無菌敷料覆蓋包扎。包扎后應(yīng)注意局部有無滲血，如局部滲血，提示壓迫不到位或過松，需重新壓迫包扎；如患者上肢、手指顏色發(fā)紫，并主訴手部發(fā)麻，提示壓迫過緊，應(yīng)逐漸放松包扎緊張程度。

2.3.3.2 手及上肢的觀察護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察手指的色澤，溫度。如手指顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，說明處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣或栓塞引起。還要注意上肢有無瘀青及動(dòng)脈瘤形成。囑患者術(shù)后6h內(nèi)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)；3d內(nèi)注意穿刺部位的清潔，避免感染。護(hù)士應(yīng)密切觀察局部異常情況及時(shí)配合醫(yī)生處理。部分患者出現(xiàn)手部或上肢腫脹、疼痛，此時(shí)可給予25%硫酸鎂局部敷用以及局部按摩，若疼痛劇烈可口服止痛藥。

2.3.3.3飲食指導(dǎo) 飲食清淡，少量多餐，保持大便通暢避免用力排便，保持情緒穩(wěn)定，避免勞累戒煙、忌酒，預(yù)防感染。

2.3.3.4休息與活動(dòng) 合理安排活動(dòng)發(fā)病1w絕對(duì)臥床；1w后床上活動(dòng)；2w后可以坐起；3w后床邊逐步活動(dòng)；1個(gè)月后適度活動(dòng)。

2.3.3.5健康指導(dǎo) 囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定時(shí)復(fù)診，不適隨診。

3 護(hù)理體會(huì)

易化PCI將AMI治療方案有效的結(jié)合起來，取長(zhǎng)補(bǔ)短，成為目前的熱點(diǎn)問題，所以針對(duì)此問題產(chǎn)生的護(hù)理措施也在不斷發(fā)展，簡(jiǎn)言之就是將靜脈溶栓治療護(hù)理和PCI治療護(hù)理的有機(jī)結(jié)合。由于PCI術(shù)前靜脈溶栓治療能顯著縮短救治時(shí)間，使一些危重的急性心肌梗死患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到明顯的改善，從而為其能進(jìn)行下一步治療創(chuàng)造了先決條件。對(duì)易化PCI圍術(shù)期的護(hù)理理念也有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)和提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]張福春.急性ST段抬高心肌梗死的介入治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10：1324-1326.

[2]劉寅，張迎怡，李玉茜.ST段抬高急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與溶栓或保守治療的對(duì)比研究[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2004，12：348-350.

[3]洪濤.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的冠狀動(dòng)脈介入治療[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2002，10：135-137.

編輯/蘇小梅