摘要：2014年，國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)性意見，將臨床專業(yè)型學(xué)位研究生培養(yǎng)列為住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)象。兩種培養(yǎng)體系的并軌，對(duì)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)提出新的要求。針對(duì)1年來的實(shí)踐，總結(jié)并軌培養(yǎng)后的體會(huì)，并提出改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)；住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)

1 專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

1998年，我國(guó)開始臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)制度，臨床專業(yè)學(xué)位研究生的住院規(guī)范化培養(yǎng)屬于畢業(yè)后教育。隨后的實(shí)踐中不斷體現(xiàn)了該制度的不足，①住院醫(yī)培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位研究生標(biāo)準(zhǔn)不一致；②培養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)專業(yè)學(xué)位認(rèn)識(shí)不足；③缺乏客觀臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)；④臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)目標(biāo)與學(xué)位條例不一致等[1]。

目前，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、準(zhǔn)入及管理制度相對(duì)完善[2]。我國(guó)的住院醫(yī)培養(yǎng)體系發(fā)展經(jīng)歷了不斷的摸索過程。2014年初，國(guó)務(wù)院七部委聯(lián)合公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[3]。規(guī)定要求，凡是準(zhǔn)備從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力的人員，均可作為培訓(xùn)對(duì)象接受統(tǒng)一質(zhì)量的規(guī)范化培訓(xùn)。要求到2020年，基本建立全國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，實(shí)現(xiàn)所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這是首次從國(guó)家層面要求臨床專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)過程并軌。

2 兩種培養(yǎng)體系并軌后對(duì)臨床培養(yǎng)機(jī)構(gòu)的要求

此次臨床醫(yī)學(xué)教育制度的改革是我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的重大事件，其總體目標(biāo)為建立院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)而言，需要盡快達(dá)到與國(guó)家規(guī)定相適應(yīng)的要求。主要包括：①機(jī)構(gòu)內(nèi)部培養(yǎng)制度的完善：包括對(duì)招收對(duì)象的要求、培訓(xùn)模式的完善、培訓(xùn)基地質(zhì)量的控制、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證、人員管理與待遇等方面的制度與本次改革的適應(yīng)性調(diào)整等；②轉(zhuǎn)變培養(yǎng)管理人員和研究生導(dǎo)師認(rèn)識(shí)：要求行政管理者和研究生導(dǎo)師從思想上盡快調(diào)整管理和培養(yǎng)思路，適應(yīng)新培養(yǎng)體系的要求。相應(yīng)的行政管理人員和研究生導(dǎo)師的密切合作，是新的培養(yǎng)體系落實(shí)的關(guān)鍵。

3 兩種培養(yǎng)體系并軌帶來的問題及對(duì)策

3.1培訓(xùn)基地質(zhì)量對(duì)新規(guī)效果可能的影響 目前，國(guó)內(nèi)不同省市和地區(qū)，醫(yī)學(xué)教育和研究生培養(yǎng)水平差距依然存在較大差異。不可回避的是，不同地區(qū)和院校之間存在的明顯差異。這種影響存在于臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)水平的不同，也存在于臨床住院醫(yī)培訓(xùn)效果之間的差異。為了實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)后備隊(duì)伍、建立完善住院醫(yī)培訓(xùn)體系的初衷，必須設(shè)法盡快縮小，否則就會(huì)影響國(guó)家住院醫(yī)培養(yǎng)新規(guī)的有效落實(shí)。

3.2導(dǎo)師自身水平對(duì)培養(yǎng)效果的影響 自從新的規(guī)定實(shí)施以來，實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)很多研究生導(dǎo)師尚未對(duì)新的政策有較清楚的認(rèn)識(shí)。在培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師需要了解國(guó)家研究生培養(yǎng)相關(guān)政策并根據(jù)所在地區(qū)和學(xué)院采取的具體措施進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。同時(shí)，還需要調(diào)整研究生培養(yǎng)思路、提高自身的教學(xué)水平。在學(xué)位課題進(jìn)行過程中完成初級(jí)臨床技能的培養(yǎng)。傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)過程是通過研究生的授課、自學(xué)和實(shí)踐，初步掌握醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐基本技能。除了要求導(dǎo)師具備傳授專業(yè)知識(shí)的實(shí)踐和研究能力外，更重要的是如何指導(dǎo)學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)完成要求的培訓(xùn)內(nèi)容，使他們?cè)诋厴I(yè)時(shí)達(dá)到考核要求。

3.3傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)習(xí)慣對(duì)貫徹新規(guī)的影響 多數(shù)導(dǎo)師認(rèn)為，參與課題研究對(duì)研究生的培養(yǎng)非常重要。主要體現(xiàn)在以下方面：①以往多數(shù)課題研究工作由研究生完成，由于目前臨床培訓(xùn)時(shí)間幾乎是培養(yǎng)時(shí)間的全部，課題工作已經(jīng)不能依靠研究生。既要完成課題任務(wù)，還要保證研究生的培訓(xùn)安排能夠落實(shí)，那么導(dǎo)師們需要調(diào)整課題安排；②如何培養(yǎng)研究生學(xué)習(xí)習(xí)慣相對(duì)于初級(jí)臨床醫(yī)師的培養(yǎng)尤為重要，尤其是在研究生培養(yǎng)階段。協(xié)助導(dǎo)師完成基礎(chǔ)課題研究，對(duì)于研究生自身而言是養(yǎng)成自身發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的工作習(xí)慣的過程。實(shí)際上，作為專業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，臨床能力的養(yǎng)成需要更多的積累。為了培養(yǎng)綜合素質(zhì)，在專業(yè)型學(xué)位研究生培養(yǎng)計(jì)劃中保留部分研究時(shí)間，或許在一定程度上幫助解決這個(gè)問題。我們目前的采取的措施包括，一方面鼓勵(lì)研究生多看臨床文獻(xiàn)，多做臨床實(shí)踐筆記。根據(jù)臨床實(shí)際病例，在解決問題中培養(yǎng)他們的臨床思維習(xí)慣。另一方面利用臨床培訓(xùn)以外的時(shí)間，讓他們參與課題研究實(shí)踐，強(qiáng)化在試驗(yàn)中提高自己綜合素質(zhì)的意識(shí)，研究能力和臨床能力平衡發(fā)展。

3.4傳統(tǒng)研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)規(guī)培內(nèi)容差異帶來的影響 從臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求和我們以往的經(jīng)驗(yàn)分析，這個(gè)并軌培養(yǎng)模式對(duì)于改善臨床醫(yī)學(xué)后備人才隊(duì)伍的素質(zhì)和促進(jìn)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展，具有十分重要意義[4]。至今很多導(dǎo)師依然認(rèn)為，研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)培訓(xùn)，在目的、形式、內(nèi)容和實(shí)施等方面存在較明顯的差異。在這個(gè)問題上，我們采取的措施包括：①加強(qiáng)對(duì)新規(guī)的認(rèn)識(shí)。從思想上認(rèn)識(shí)新的培養(yǎng)體系、做好兩種培養(yǎng)的融合是落實(shí)好新規(guī)的前提。通過培養(yǎng)使他們進(jìn)入臨床工作后，運(yùn)用合理的臨床思維習(xí)慣，提高面對(duì)復(fù)雜臨床情況的實(shí)際處理能力，具備解決臨床問題的初步能力，為成為合格的臨床醫(yī)師奠定基礎(chǔ)[5]。并軌培養(yǎng)要求研究生畢業(yè)成為合格的住院醫(yī)師，將研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)培訓(xùn)的目的進(jìn)行融合，旨在培養(yǎng)出更高水準(zhǔn)的、更高素質(zhì)的臨床醫(yī)師；②在形式上用多樣化的模式提高教學(xué)效果。在完成要求的科室輪轉(zhuǎn)前提下，及時(shí)收集研究生輪轉(zhuǎn)信息，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。及時(shí)讓研究生觀摩處理過程和參與多學(xué)科病例討論。要求研究生定期匯報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)他們的反饋導(dǎo)師及時(shí)提出改進(jìn)措施。鼓勵(lì)研究生參加各層次的專業(yè)活動(dòng)，使他們從中吸收臨床實(shí)踐和臨床研究相關(guān)知識(shí)。對(duì)于參加基礎(chǔ)課題的研究生，鼓勵(lì)他們?cè)趯?shí)驗(yàn)以外的時(shí)間，更多參加臨床實(shí)踐，兼顧科研和臨床培訓(xùn)兩方面的平衡。鼓勵(lì)研究生寫特殊病例的處理匯報(bào)和典型病例的回顧性分析。讓國(guó)家關(guān)于臨床專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的融合政策在臨床實(shí)踐中體現(xiàn)出應(yīng)有的效果。

3.5考核標(biāo)準(zhǔn)一致化存在的問題和對(duì)策 并軌后的培養(yǎng)目標(biāo)要求，在3年碩士研究生學(xué)習(xí)畢業(yè)前，要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)一階段考試。使學(xué)生們?cè)诋厴I(yè)入職初始就具備了專業(yè)低年資住院醫(yī)師的基本能力，為后續(xù)的臨床培訓(xùn)過程奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，還要求研究生初步具備作為臨床醫(yī)學(xué)工作人員的的基本研究素質(zhì)[6]。培養(yǎng)效果的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是反映整個(gè)并軌培養(yǎng)效果的重要環(huán)節(jié)。新規(guī)在考核內(nèi)容方面與傳統(tǒng)研究生畢業(yè)考核有以下不同：①突出臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)；②突出臨床思維方式的培養(yǎng)；③突出臨床研究能力的培養(yǎng)。新規(guī)在我校的實(shí)踐尚處于初始階段，目前突出的問題主要體現(xiàn)在：①研究生作為住院醫(yī)培養(yǎng)在臨床科室層面的重視程度不夠；②在其他專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)期間，導(dǎo)師在直接和及時(shí)了解學(xué)生的培訓(xùn)情況方面存在盲區(qū)；③注重科研和教學(xué)能力在培養(yǎng)中的比重可能與臨床能力培養(yǎng)產(chǎn)生沖突；④對(duì)于研究生培養(yǎng)效果的考核方式和內(nèi)容能否真正體現(xiàn)學(xué)生的真實(shí)情況有不確定感。我們認(rèn)為，對(duì)于并軌后的研究生臨床綜合能力考核體系和考核內(nèi)容的一致化，是決定整個(gè)培養(yǎng)體系質(zhì)量和效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了達(dá)到專業(yè)學(xué)位型研究生的住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)效果，需要各層次人員的扎實(shí)工作和不斷反饋，使整個(gè)培養(yǎng)體系不斷趨于完善。

4 總結(jié)

臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)已經(jīng)納入住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)范疇。需要臨床培養(yǎng)機(jī)構(gòu)和直接參加培養(yǎng)的導(dǎo)師及時(shí)掌握國(guó)家對(duì)于臨床人才培養(yǎng)政策進(jìn)行的重大調(diào)整。根據(jù)以往關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)制度和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)新的培養(yǎng)體系從建立到成熟，需要一個(gè)實(shí)踐和反饋的過程。努力適應(yīng)國(guó)家關(guān)于住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的政策調(diào)整，同時(shí)也要保證臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，需要多方面的共同努力。

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編輯/哈濤